【穿刺术要点】

穿刺术要点 穿刺步骤：
术前准备 体位 定点 消、戴、铺、麻 穿刺 术毕 术后观察 1、术前准备：①介绍自己②解释：本次操作的名称、目的（诊断、治疗、放液体）、必要性、重要性、介绍操作方法，以解除患者的思想顾虑和紧张情绪③物品：穿刺包、麻醉药品、手套、腹腔穿刺所特殊要求的中单和塑料单、严格执行“三查七对”、氧气、各种抢救药品及物品、心电监护仪④针对性的检查：三大常规、出凝血时间（骨髓穿刺必须要求）、生命体征⑤麻醉药品的皮试⑥注意事项：避免紧张，注意局部皮肤的清洁，密切配合（不要怕痛、胸膜腔穿刺要避免咳嗽、腹腔穿刺避免剧烈腹式呼吸、腰椎穿刺要保持体位、骨髓穿刺不要怕痛）⑦询问患者既往是否用过利多卡因、有无过敏史，做好普鲁卡因皮试⑧排空大小便，尤其是腹腔穿刺⑨腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺要松开裤带，充分暴露穿刺点。胸膜腔穿刺要充分暴露背部。⑩签定知情同意书：说明可能出现的症状和后果，如果同意就签。不同意则放弃。

胸腔穿刺术 1、术前准备：除上面的一般要求外，重点是①不能进行深呼吸和咳嗽，如果一定要，须克制或先告之，这时可以停止穿刺②熟悉解剖层次：区别胸膜腔和胸腔。③④⑤⑥⑥ 2、体位：坐位、半卧位。协助患者反坐在靠背椅上，面向椅背，椅背上放一薄枕，双手平放在椅背薄枕上，额部伏于前臂上（健侧臂置椅背，头枕于臂上，病侧臂伸过头顶。这样可扩大肋间隙的宽度）。危重病患者、体弱患者可用半坐卧式，用背架或枕头支撑患者背部，患者前臂置于枕部（或斜坡卧位，病侧手上举，并枕于头下或伸过头顶，这样可扩大肋间隙的宽度）。

3、定点：首先分两种情况：局限（包裹）性积液和弥漫性积液。前者可以扣诊、B超或X线定位，在积液的中心进行定点。后者的定点位置是：穿刺处选肩胛下角线或腋后线第7～8肋间，也可选腋中线第6～7肋间，或腋前线第4肋间。多取腋后线与肩胛线之间区域，穿刺点应在下位肋缘稍上缘刺入，以免损伤肺、肋间血管神经束。如系气胸穿刺抽气，穿刺部位应在体检或X片检查确定的气量最多处。通常多采用4～5肋间腋前线或腋中线处，或第2前肋间隙锁骨中线外处。由于穿刺点在肋角以前，为免伤及肋间血管神经，应在肋间隙中部刺入。摸好中心，用笔描出。

4、消毒：以穿刺点为中心，范围约15cm。碘酒先，后脱碘。同心圆进行，三次，第二次不超过第一次的范围，第三次不超过第二次的范围。

5、戴消毒手套：首先要用手提起手套袋，查看手套的位置和手套口在什么位置。提起，看大拇指是否对应。戴手套。强调严格的无菌操作。

6、铺巾：把洞巾的上部卷起一些，铺开。严格无菌。用巾钳固定。

7、麻醉：先抽取麻醉药品，弹空气，去空气。先45度刺入皮肤，打个皮丘。然后，垂直刺入，抽吸，无回血，注射。再刺入，抽吸，无回血，注射。重复至有落空感，不抽，不注射。抽出注射器，看注射器进入的深度，来作为穿刺的深度的标准。用纱布按压片刻，病人无痛感（麻醉药物起效）。开始穿刺。

8、请助手逐层打开穿刺包，取出穿刺针。用止血钳夹住硅胶管后，用多层纱布包裹止血钳和穿刺针的头部，左手拇指和食指分开、固定皮肤，右手持针，垂直皮肤缓慢进入。有落空感（抵抗感突然消失）时，停止穿刺。让助手用止血钳紧贴皮肤夹住并固定穿刺针。然后用注射器进行抽吸。先连接，后去夹住硅胶管的止血钳。先抽取15ml液体。5ml 进行常规检查，放入安培中。10ml 做培养。培养时应该先把试管递给助手，让助手先用酒精灯消毒管口，后注入液体，再消毒管口，点燃酒精棉球，塞住管口。然后可以抽取液体。首次放液体不能超过600ml ，以后每次不能超过1000ml 。每次取下注射器时先夹闭硅胶管。抽取液体的过程中，要严密观察反应。如果有异常（紧张、休克、胸膜反应等），立即停止，必要时终止穿刺，对症处理。

9、术毕：用注射器时先夹闭硅胶管，酒精棉球消毒穿刺点，抽出穿刺针，消毒，按压1——2分钟，用纱布覆盖，胶布固定。谢谢病人合作。交代病人术后观察事项，有异常及时通知医护人员。

10、术后观察。

腹腔穿刺术 1、术前准备：特别要求排空膀胱。腹部切口瘢痕附近(其内部可能有肠管粘连)和肠管明显胀气者不宜穿刺，防止刺伤肠管。

2、体位：.体位多取半（斜坡）卧位、平卧位、坐位或侧卧位，使腔内积液(或血、脓)沉积于腹膜腔最低部位，利于穿刺抽取。

3、选点：①少量积液：尤其是包裹性分隔的积液，由B超定位②诊断性穿刺：侧卧位，取脐水平线和腋前线或腋中线的交点③一般情况：脐和髂前上棘联线的中外1/3交点；
或脐和耻骨联合上缘的联线的中点上方1cm、旁开1.5cm 。④摸好中心，用笔描出。

4、消、戴、铺、麻 5、穿刺：Z字型进针。请助手固定。先抽取15ml 做常规检查和培养。然后进行放或抽取腹水。首次放1000ml ，肝硬化腹水的病人一次放液体不能超过3000ml 。抽液失败多因体位不理想或施术前对腹膜腔积液(或血)估计不足，这在腹腔穿刺中较常遇见，此时应改变穿刺部位如女性经阴道后穹窿或男性经直肠前壁穿刺，刺入腹膜腔最低处多能奏效。.在给孕妇行腹膜腔穿刺时应谨防损伤子宫及胎儿。

6、术毕：按压3分钟，用蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液体者用多头腹带加压包扎，避免腹腔内压力突然下降引起的大量血液流向腹腔，导致低血容性休克。

7、术后观察：
腰椎（蛛网膜下腔）穿刺术 1、术前准备：硬板床。临床应用多为抽取脑脊液、测腔内压力、注射药物或行麻醉用。

2、体位：侧卧位，双手抱膝，身体屈曲，头向胸前曲。或助手帮助（如果病人不能配合）。要求背部和操作台面呈垂直，并把病人拉到台面边缘。

3、选点：髂嵴连线和后正中线的交点，即第四腰椎间隙。也可以上下移动一个间隙。摸好中心，用笔描出。

4、消、戴、铺、麻：麻醉到椎间韧带，深度大约为1.5cm，并且根据胖瘦决定。

5、穿刺：蹲下，针与皮肤垂直，缓慢转动进针。针尖稍向头部，针头斜面与正中线平行。进针深度为成人4~6cm ，儿童为2~4cm 。协助病人固定姿势，避免移动以防针头折断，儿童尤为重要。有落空感时即进入蛛网膜下腔。稍拔出针芯，有液体流出即说明进入。插入针芯。。如果穿刺不成功，并碰到骨，将穿刺针退至皮下组织，但不要退出皮肤，调整好方向后再次进针。针头一旦进入蛛网膜下腔，就有CSF流出。如果穿刺时有创伤，CSF可能稍带血色。收集CSF时，CSF应清澈无血，除非存在蛛网膜下腔出血。如果脑脊液流出不畅，可将针头旋转90度，因为针头开口处可能被神经根堵塞。首先测开放压 6、术毕：拔出，压迫，包扎。去枕平卧4~6小时。

7、术后观测。

8、失误与防范①进针困难多因穿刺点不在棘突间隙中点，或是进针时针尖未保持原进针方向，而偏向两侧或上、下；
骨质增生、黄韧带骨(钙)化等原因导致进针困难，多可在术前得到证实。②脊神经损伤通常用力过猛刺入、过深可伤及神经根。为防止损伤脊髓，在进针过程中应注意如下问题：A：穿刺时椎间隙的位置一定要正确。B：动作要轻柔、巧，忌在同一椎间隙反复穿刺。C：刺入深度严格控制。

9、腰椎穿刺操作与注意事项 （1）操作：①向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合，嘱排尿。②术前做普鲁卡因皮试，备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡③病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，“像猫一样”，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。④穿刺时协助病人固定姿势，避免移动以防针头折断，儿童尤为重要。⑤穿刺部位一般取3～4腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙。⑥穿刺部位严格消毒，术者戴无菌手套，铺洞巾，以2%普鲁卡因作局部浸润麻醉。⑦术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，推进4～6cm（儿童2～3cm）深度时，或感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；
如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。⑧穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。⑨需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉１０秒，进行观察判断。Ａ、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平１倍，解除压迫后，在２０秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。Ｂ、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。Ｃ、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。⑩接取脑脊液3～5ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。⑾术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，1周内勿沾湿穿刺处。⑿清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。

（2）注意事项:①穿刺后使病人去枕平卧4～6小时,颅压高者平卧12～24小时,继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。②防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经1～3天可消失，长者可达7～0天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水500～1000ml，或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。③颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。④穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。⑤鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。⑥穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入空气或生理盐水（10～12ml），静泳注射20%甘露醇250ml。⑦有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助 骨髓穿刺术 1、术前准备：强调有疼痛感，希望能够配合。抽吸时有酸痛感。

2、体位随所取穿刺部位不同而定，可取坐位、仰卧位、侧卧位等。胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。。

3、选点：穿刺的目的不同，临床上所选择穿刺的部位也有所不同。一般常采用的部位是胸骨、棘突、髂嵴、髂前上棘、髂后上棘、髂结节等部位，其次是股、胫骨和肱骨近端。穿刺目的如为受髓者以胸骨、髂骨较为适宜；
如为供髓者多选髂骨或椎骨的棘突。一般常用的是髂嵴、髂前上棘、髂后上棘。骨髓穿刺所选穿刺部位应考虑：①骨密质相对薄、骨松质量相对多、所存骨髓量相对较多，如上述部位骨松质量多且较疏松，由于所受张力和重力较小之故。②所取穿刺部位多能在体表清楚触及，固定较方便，周围重要器官少，安全性相对大。③穿刺进针点面积，要有一定的宽度，穿刺进针点直接位于皮下。

髂前上棘：常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全 髂后上棘：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位 胸骨柄：此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用 腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处，极少选用。

4、消、戴、铺、麻：特别强调的是麻醉要麻醉到骨膜，到骨膜后要放射性注射麻醉药物。充分麻醉，并要时间要稍长，用镊子检查。保证充分麻醉。

5、穿刺：将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），脚要像芭蕾舞的脚一样稍微垫起，用身体的重量进行穿刺。当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜（即骨髓恰好盖过针筒的底部即可），取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。

　　 如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。多次干抽时应进行骨髓活检。

6、术毕：加压压迫5分钟左右，保证无渗出。

7、术后观察。

8、注意事项①.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。②.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。③.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。④骨髓液抽取后应立即涂片。⑤很多病人觉得骨穿是件很恐怖的事情，其实不然。骨穿的方法很简单，一般是在髂骨前(或后)上嵴或胸骨部位，局部注射少量麻药，用骨穿针抽取一小滴骨髓组织就可以了。一个熟练的医生操作骨穿的全部过程，也不过几分钟。抽出骨髓后，病人可以马上起床活动。有的病人觉得骨穿会损伤“元气”，这也是一种误解。正常人的骨做造血组织平均有2600克，每次骨健穿刺抽取的量仅0.2一0.3克，加之骨做是人体再生能力很强的组织，抽了以后会很快生成，所以对病人健康没有任何损伤，也不会引起远期损伤。

　　胸腔穿刺术常用于：（1）检查胸腔积液的性质，有无特殊细胞及病原体，以确定诊断；
（2）抽出胸腔积液或积气，减轻压迫症状；
（3）向胸腔内注射药物进行治疗。下面简要介绍一下胸腔穿刺术的护理要点。

　　1.术前护理 　　1.1　心理护理全面评估患者，及时了解患者的心理状态，耐心细致地做好解释工作，向患者讲明胸穿的目的、必要性及重要性，介绍操作方法，以解除患者的思想顾虑和紧张情绪，并交代注意事项，如避免咳嗽、转动身体以免穿破肺泡而引起气胸；
对精神过于紧张者，可于术前口服安眠酮0.1g，或可待因15～30mg，或进行对症处理。针对层次不同患者的心理需求，给以或深或浅或繁或简的解答，营造和谐的氛围和健康向上的护患关系，有效地帮助患者解除紧张、忧虑和恐惧，从而保持良好的心理平衡。

　　1.2　准备与查对备齐穿刺术所需的各种用物，严格执行“三查七对”。注意局部皮肤的清洁，备好氧气、各种抢救药品及物品、心电监护仪等，询问患者既往是否用过利多卡因、有无过敏史，做好普鲁卡因皮试。。

　　2.术中护理 　　2.1　术中配合协助患者反坐在靠背椅上，面向椅背，椅背上放一薄枕，双手平放在椅背薄枕上，头部伏于前臂上（危重病患者可用半坐卧式，用背架或枕头支撑患者背部，患者前臂置于枕部）。一般穿刺处选肩胛下角线第7～9肋间，也可选腋中线第6～7肋间，或腋前线第5肋间，包裹性积液可结合X线或超声波检查定位。协助医生进行穿刺、抽液、固定。每次抽液完毕取注射器时，应先夹紧橡皮管，防止空气逆流入胸腔，引起气胸。每次胸腔穿刺抽液时，抽液速度不能过快、过多，以防止纵隔移位发生意外。诊断性抽液50～100ml即可。一般首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。穿刺与抽液时，应注意无菌操作并防止空气进入胸腔。抽液完毕后，按需要留取胸腔积液标本，如治疗需要，可注射药物。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定；
如治疗气胸者，可用人工气胸抽吸箱。

　　2.2　病情观察护士一方面是以平等、体贴、真诚的眼光正视患者，可适当亲切地握住患者的手，进行非语言安慰；
另一方面要注意T、P、R、BP等生命体征变化，防止患者过度紧张而出现休克、呼吸困难等症状；
密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗、刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。如果患者有上述症状时立即停止抽液，拔出穿刺针，用无菌纱布压穿刺部位，嘱患者平卧，予低流量吸氧2～5L/min，心电监护。如果患者症状不缓解，予皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5mg，并做好记录。医学教育网搜集整理 　　3.术后护理 穿刺完毕，嘱患者卧床休息30min，密切观察患者生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化及听取患者主诉，及早发现各种并发症。注意穿刺点有无渗血及液体漏出，患者若神态自如，呼吸平稳，再离床活动。观察并记录所有抽出液体的量、颜色和性质。及时向患者通报穿刺结果，注意患者的思想、心态，主动关心他们，勉励他们勇敢地面对现实，适应生活，消除心理负担，以积极的心态治疗疾病，争取早日康复。

第四讲 穿刺术 穿刺术在临床诊疗中广泛开展的技术操作，是指用特制的器械刺人体腔、器官、髓腔而抽取液体或组织的施术方法，如肝穿刺，腹腔穿刺等。

第一节胸膜腔穿刺术 胸膜腔穿刺是将穿刺针刺入胸膜腔，抽出胸膜腔内的积气、积液、积血或脓的穿刺方法，临床上多称为胸腔穿刺。

（一）解剖学基础 1.胸壁的层次解剖 1）皮肤与浅筋膜 胸部的皮肤各部厚薄不一，胸前区前部较背部薄，胸两侧部、胸骨处最薄。在胸部浅筋内有肋间动脉的前穿支与其伴行的肋间神经分支，胸廓内动脉的穿支、胸肩峰动脉和胸外侧动脉分支等穿行。它们分别在胸骨旁线及腋中线处浅出深筋膜至皮下，分布于胸前壁、胸两侧部。胸前外侧部的皮肤由第2~7肋间神经的皮支分布支配该区域的皮肤。胸神经前支在胸、腹部皮肤的节段性分布最为明显，由上向下按顺序依次排列，如T2分布区域相当于胸骨角，T4相当于乳头平面，T6相当于剑突平面，T8相当于肋弓平面，T10相当于脐平面，T12则分布于脐与耻骨联合连线中点平面。临床上常以节段性分布区域的感觉障碍来推断损伤平面位置。

2）深筋膜及肌肉胸部深筋膜覆盖在胸肌和胸上肢肌及胸背部肌的表面，并伸入至各肌内，向外与腋筋膜相续。覆盖在胸廓前外侧壁的肌肉有胸大肌、胸小肌，在胸壁前下部有腹肌覆盖，在胸侧壁有前锯肌和腹外斜肌，背部有斜方肌、背阔肌和大、小菱形肌等覆盖。

3）肋间隙肋间隙是胸壁的固有结构，由12对肋构成11对肋间隙。肋间隙以第4至6肋间隙最长，上部近水平，下部斜向下内。各肋间隙宽度亦有所不同，上部较下部宽，前部较后部宽，肋间隙内有肋间肌、肋间血管神经束占据。

①肋间肌包括肋间外肌和肋间内肌。

肋间外肌intercostales externi位于肋间隙的浅层，其肌纤维起自上一位肋的下缘走向前下方止于下一位肋上缘，后方至脊柱，前方至肋与肋软骨连接处，由此再向前，由肋间外膜代替。

肋间内肌intercostales interni位于肋间隙的深层，肌纤维起自下一位肋的上缘，止于上一位肋的下缘。从胸骨侧缘至肋角，由此再向后为肋间内膜。在肋的中1／3处肋间内肌又分出一层，它越过上一肋的肋沟止于肋骨内面，称肋间最内肌，肋间血管神经束行于肋间内肌与肋间最内肌两层之间。

②肋间血管除第1、2肋间动脉发自肋颈干的最上肋间动脉外，其余9对肋间动脉和1对肋下动脉均发自胸主动脉，该动脉在肋角处入肋间内肌与肋间最内肌之间，紧贴肋沟前行。在肋沟内，其排列关系是自上而下为静脉、动脉、神经。在肋角处常分出一副支，沿下位肋的上缘行走。主干循肋沟前行，至肋间隙前部与胸廓内动脉的肋间支吻合。

肋间静脉与肋间动脉伴行，向前注入胸廓内静脉，向后注入奇静脉、半奇静脉。

③肋间神经intercostal nevers胸神经的前支走行于肋间隙内，称肋间神经，至肋角处进入肋沟，在肋间内肌与最内肋间肌之间行进。

2.胸膜胸膜pleura是一层薄的浆膜，有互相移行的内外两层，内层包在肺的表面称胸膜脏层ｖｉｓｃｅｒａｌ　ｐｌｅｕｒａ，外层贴于胸壁的内面、膈的上面和纵膈两侧，称壁胸膜ｐａｒｉｅｔａｌ　ｐｌｅｕｒａ。胸膜壁层与脏层在肺根部相互移行，形成一个潜在的、完全密闭腔隙称胸膜腔pleural cavity，其内为负压，正常情况下内含少量液体。当气胸、胸膜腔积液或胸膜粘连时，胸膜腔的功能发生障碍。两侧胸膜腔互不相通，肺位于胸膜腔外胸腔内。胸膜腔与胸腔在解剖学上是两个不同而又相关的概念，临床称胸腔是指胸廓、膈等围成的腔，在临床实际应用中，多不严格区分胸腔与胸膜腔，是因脏层胸膜紧贴于肺的表面，作为肺本身结构；
而从胚胎发育与神经支配而言是有区别的，壁层胸膜来自胚胎的外层，受躯体神经支配，对疼痛定位较明确；
而脏层胸膜，来自胚胎的内层，由内脏神经支配，对疼痛定位不明确，而对牵拉等感觉较敏感。

壁胸膜由于被覆的部位不同可分为肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶。在各部移行反折处形成胸膜隐窝ｐｌｅｕｒａｌ　ｒｅｃｅｓｓ，是胸膜腔较隐蔽处，包括肋膈窦、肋纵膈窦，其中肋膈窦是胸膜膜腔最低部位。

肋膈隐窝costodiaphragmatic recess又称肋膈窦costodiaphragmatic sinus，由肋胸膜、膈胸膜互相转折形成，位于位于肺的下缘，是胸膜腔最低部位，呈半月形、两侧互不相通，为临床胸膜腔积液穿刺常在此部位实施。

3.胸膜与肺的体表投影见第一章。

（二）穿刺的应用解剖学要点 1.体位 1）如系穿刺抽取胸腔积液，患者可反向坐在椅子上，健侧臂置椅背，头枕于臂上，病侧臂伸过头顶；
或取斜坡卧位，病侧手上举，并枕于头下或伸过头顶，这样可扩大肋间隙的宽度。

2）如系气胸抽气，患者病情许可，多取坐位或站立位，手臂抱头。

2.穿刺部位 1）如系穿刺抽取胸腔积液，多取腋后线与肩胛线之间区域，或肩胛下角下方第8肋间隙或第9肋间隙，穿刺点应在下位肋缘稍上缘刺入，以免损伤肺、肋间血管神经束。

2）如系气胸穿刺抽气，穿刺部位应在体检或X片检查确定的气量最多处。通常多采用4～5肋间腋前线或腋中线处，或第2前肋间隙锁骨中线处。由于穿刺点在肋角以前，为免伤及肋间血管神经，应在肋间隙中部刺入。

3）包裹性脓肿，多在脓肿中心部位穿刺。

3.穿经结构皮肤、浅筋膜、深筋膜与胸壁肌、胸内筋膜、壁胸膜、胸膜腔。

（三）失误与防范 1.肺损伤穿刺深度一般在2.0～3.0cm左右，过深易伤肺而可导致气胸，在气胸穿刺易发生。

2.损伤肋间血管神经束严格按穿刺部位进针，进针点定在下一肋的稍上缘，一般多不会损伤该结构。

［本节提示］ １.肋间内、外肌的位置、起止点、肌纤维的走行方向、功能及神经支配。

２.胸膜的概念、分部；
胸膜腔的概念、特点、功能。

３.壁胸膜的分部名称。

４.胸膜隐窝的概念及组成。

５.肋膈隐窝（窦）的概念、特点、临床应用意义。

６.胸膜腔穿刺常部位及其解剖学基础。

７.胸前外侧壁皮肤神经支配。

第二节心包腔穿刺术 心包腔穿刺术，多在心包积液等心包填塞病变病例中应用，以确定病因并缓解对心脏的压迫。

（一）解剖学基础 1.心包心包pericardium分为外层的纤维层及内层的浆膜层。浆膜性心包又分为与纤维性心包相贴的壁层及与心脏相贴的脏层，即心外膜。浆膜性心包的脏层（心外膜）与壁层（纤维层），在心底部包绕心脏及出入心脏的大血管根部相互移行，形成心包腔pericardial cavity。正常情况下，心包腔内有少量浆液。

在心包腔内，浆膜性心包脏、壁两层返折处的间隙，称心包腔ｐｒｒｉｃａｒｄｉａｌ　ｓｉｎｕｓ（隐窝）。主要有：心包横窦、心包斜窦及心包前下窦。心包前下窦anterior inferior sinus of pericardinm位于心包腔的前下部，由心包前壁移行至下壁所形成。人体直立位时，该处位置最低，心包积液常存于此窦中。

2.心包的毗邻前面与胸骨下后方及肋软骨相对，大部分被胸膜掩盖，上份有胸腺，在成人胸腺萎缩为结缔组织替代；
心包的前下方与胸前壁仅隔以胸内筋膜，此部相当于左侧第4～6肋软骨的胸骨端及胸骨下份的左侧半，心包穿刺术多在此进行，以免伤及肺和胸膜。心包的两侧与纵隔胸膜相贴，后方与食管、胸主动脉、迷走神经毗邻。

（二）操作的应用解剖学要点 1.术前宜行X线或超声检查，可决定穿刺部位及估计积液的量。

2. 常用穿刺部位 1）胸骨旁心包穿刺法穿刺点在左侧第5或第6肋间隙，紧靠胸骨左缘进针，经无胸膜遮盖的心包裸区进入。在第6肋间隙穿刺可能比在第5肋间隙安全，因为在第6肋间隙穿刺，除了不易刺伤胸膜外，还对着心脏下缘，是积液多积聚部位，损伤心脏可能性相对较少。

2）剑突下心包穿刺法穿刺点在胸骨剑突与左第7肋软骨交角的地方即剑胸结合处，穿刺针与腹壁呈45°角，向后上，向肩胛间区刺入。

（三）失误与防范 1.为防止刺伤心肌，在穿刺时，可将一心电图的前导联与针尾连接，一旦进针过深，触及心外膜，即出现QRS波倒置现象。

2.严格掌握适应症因为此术有一定的危险性，应在心电图监视下实施。

3.术前应作心脏超声检查，确定液平段大小，可确定具体穿刺部位，选液平段最大、距体表最近部位作为穿刺进针部位。

4.术前向病人作好解释，消除顾虑，并嘱病人穿刺时切勿咳嗽或深吸气。

［本节提示］ １.心包前下窦的位置及其特点。

２.心包穿刺常用进针部位。

３.心包穿刺应注意哪些。

第三节腹膜腔穿刺术 腹膜腔穿刺是临床上常用的一种诊疗手段，是经腹壁插入穿刺针或导管，可行抽取腹腔积液或注入药物，还可行人工气腹以利腹腔镜诊疗。

（一）解剖学基础 1.腹壁的解剖 1）皮肤与浅筋膜腹部的皮肤薄而富有弹性，除脐部外，与皮下组织疏松相连，腹部的浅筋膜与身体其它部位的浅筋膜相互延续。腹壁下部（约在脐平面以下）的浅筋膜又可分为深、浅两层。浅层Camper筋膜多含脂肪，又称脂肪层，向下越过腹股沟韧带直接移行为股部浅筋膜；
深层Scarpa筋膜，为富有弹力纤维称膜性层，此层在腹前正中线处与深部的白线愈着，向下跨越腹股沟韧带并在其下方一横指处附于股部的深筋膜（阔筋膜），但在耻骨结节之间并不附着，越过耻骨联合向下至阴囊，与会阴浅筋膜（Colles筋膜）相延续。

2）腹壁深筋膜与肌层腹部深筋膜被腹壁三层阔肌分为四层，最浅层在腹外斜肌的浅面，中间两层分别覆盖在腹内斜肌和腹横肌浅面，其最深层即腹横筋膜。

2.肌层 1）腹外斜肌obliquus externus abdominis是腹肌中最浅最宽阔的扁平肌，其外上半为肌腹，下内半是腱膜。肌纤维由后上向前下走行，其腱膜参与腹直肌鞘的构成，下部腱膜形成腹股沟韧带。

2）腹内斜肌obliquus internus abdominis位于腹外斜肌深面，肌纤维方向与腹外斜肌纤维相交叉，该肌的腱膜亦参与腹直肌鞘的组成，该肌下缘部分延续成为提睾肌。

3）腹横肌transversus abdominis为腹壁肌中位置最深的一层肌肉，该肌起始范围广泛，肌纤维横向内侧行，并移行为腱膜，该腱膜也参与腹直肌鞘的构成。

4）腹直肌与腹直肌鞘rectus abdominis and sheath of rectus abdominis腹直肌位于腹部正中线的两侧，肌纤维纵行，并被3～5个横行腱划分割。腹直肌被腹直肌鞘所包裹。腹直肌鞘是由腹外侧三层阔肌的腱膜构成，该鞘的前层完整，而后层在腹直肌下1／3处(相当于脐下4.0～5.0cm)完全缺如形成弓状线，两则腹直肌鞘在正中线愈合成为腹白线。

5）腹横筋膜transversalis fascia是一层较致密的薄膜，位于腹横肌深面，是腹内筋膜的一部分。

3.腹膜外脂肪与腹膜壁层 在腹横筋膜深层有疏松结缔组织及脂肪与腹膜壁层相隔，称腹膜外脂肪层，它与腹膜后间隙的疏松结缔组织相连续。由于这一层的存在，使腹膜极易与腹横筋膜分离，腹膜壁层为腹壁的最内层，分别与膈下腹膜与盆腹膜相延续。

4.腹壁重要的血管 1）腹壁上动脉superior epigastric artery是胸廓内动脉穿经膈肌后的延续，行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间， 2）腹壁下动脉inferior epigastric artery在腹股沟韧带稍上方起自髂外动脉，行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间。该动脉的体表投影：腹股沟韧带内、中1／3的交点，向内上方与脐的连线。该动脉与腹壁上动脉间有吻合。

3）旋髂深动脉deep iliac circumflex artery起自髂外动脉，斜向上，分支营养髂棘及其附近肌肉。

5.腹膜与腹膜腔 腹膜peritoneum为覆盖于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，呈半透明状。按腹膜覆盖部位而分为：腹膜壁层（壁腹膜），衬于腹、盆腔壁内面及膈的下面的腹膜；
腹膜脏层（脏腹膜），覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜。腹膜壁层与腹膜脏层互相移行、延续，共同围成不规则的潜在性腔隙，称腹膜腔peritoneal cavity。腹膜腔内含少量的浆液。在男性，腹膜腔是一个完全密闭的腔隙；
女性，腹膜腔则藉输卵管、子宫、阴道与外界相通，在生理状态下藉宫颈粘液塞与外界隔断。腹膜腔最低部位，男性为膀胱直肠陷凹，女性为子宫直肠陷凹。

腹膜具有分泌、吸收、保护、支持、修复功能：①腹膜脏层分泌少量浆液（正常情况下维持在100~200ml），可润滑和保护脏器，减少磨擦。②支持和固定脏器，如腹膜形成的网膜、系膜、韧带等。③吸收腹腔内液体和气体（腹膜壁层）。④防御功能，腹膜与腹膜腔内浆液中含有大量的吞噬细胞，可吞噬细菌和有害物质。⑤腹膜具有较强的修复和再生能力，所分泌的浆液中含有纤维素，其粘连作用可促进伤口的愈合和炎症的局限化。但若手术操作粗暴或腹膜腔在空气中暴露时间过久，而造成肠袢纤维性粘连等并发症。

腹膜腔与腹腔在解剖学上是两个不同而又相关的概念。腹腔是指膈以下、盆膈以上、腹前壁和腹后壁之间的空腔；
而腹膜腔则指脏腹膜与壁腹膜之间的腔隙。临床应用中，对腹膜腔与腹腔常不严格的区分，但有的手术，如肾、肾上腺和剖腹产等，常在腹膜腔外进行。

（二）操作的应用解剖学要点 1.体位多取半（斜坡）卧位或侧卧位，使腔内积液(或血、脓)沉积于腹膜腔最低部位，利于穿刺抽取。

2.穿刺点的选择 1）在McBurney点处或稍外侧，此处不易伤及腹壁下动脉，临床多选左侧。

2）腹正中线稍外侧。

3）在左、上腹部，腹直肌外侧。

（三）失误与防范 1.避免刺伤内脏，所以腹部切口瘢痕附近(其内部可能有肠管粘连)和肠管明显胀气者不宜穿刺，防止刺伤肠管，术前尽量排空尿液，以免刺伤膀胱。

2.穿刺时应避免损伤腹壁下动脉主干，注意该动脉的投影(见前)。

3.当腹腔积液较多时，可使病人采取一定体位，在腹部叩诊浊音区穿刺。

4.抽液失败多因体位不理想或施术前对腹膜腔积液(或血)估计不足，这在腹腔穿刺中较常遇见，此时应改变穿刺部位如女性经阴道后穹窿或男性经直肠前壁穿刺，刺入腹膜腔最低处多能奏效。

5.在给孕妇行腹膜腔穿刺时应谨防损伤子宫及胎儿。

［本节提示］ １.腹膜的概念及分部。

２.腹膜的功能。

３.腹膜腔的概念，在男女性，腹膜腔的最低部位。

４.腹壁的层次组成，神经支配及血管组成。

５.腹直肌鞘的组成。

５.腹腔穿刺常用进针部位。

第四节椎管穿刺术 椎管穿刺术，包括硬膜外隙穿刺、蛛网膜下隙穿刺、骶管穿刺。硬膜外隙穿刺多在行硬脊膜外隙麻醉时实施，蛛网膜下隙穿刺则多用于抽取脑脊液、测颅腔的压力或行蛛网膜下隙麻醉时实施。

（一）解剖学基础 1.椎管vertebral canal由全部椎骨的椎孔、骶骨的骶管及邻近韧带构成。上端接连枕骨大孔，下达骶管裂孔。椎管是一骨纤维性管道，前壁由椎体、椎间盘、后纵韧带构成；
后壁由椎弓板和椎间孔。

椎管形态椎管不同部位形态差异较大，上颈部呈圆形，下颈部及腰部呈三角形，胸部呈圆形，骶部宽而扁。

椎管内包含有脊髓及其血管、脊髓被膜及其形成的腔隙、脊神经根等。

2.脊髓、脊髓的被膜及周围腔隙 1）脊髓spinal cord为前后略扁的圆柱体，位于椎管内，长约40.0～50.0cm，全长粗细不等。上部有颈膨大，下部有腰膨大，这两个膨大的形成是因为内部的神经元数量相对较多，与四肢的出现有关。脊髓的下端缩细形成脊髓圆锥conus medullaris，向下续为无神经组织的终丝。在第2骶椎水平以下硬脊膜包裹终丝，向下止于尾骨。

脊髓上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端成人男性达第一腰椎体下缘或第二腰椎体上缘，女性与小儿的脊髓下端偏低，可达第二腰椎。新生儿更低，可达第三腰椎。

脊髓与脑各部之间有着广泛的联系，来自躯干、四肢的各种刺激通过脊髓传导到脑才能产生感觉，脑也要通过脊髓来完成复杂的功能。在正常生理状态下，脊髓的许多活动是在脑的控制下完成的，但脊髓本身也能完成许多反射活动。由此可见脊髓的主要功能是①上、下传导路径的中继站；
②反射中枢。

2）脊髓的被膜 ①硬脊膜spinal dura mater由致密结缔组织构成，厚而坚韧，平均厚度0.3～1.0mm。硬脊膜上端在枕骨大孔处与硬脑膜相连续并附着于枕骨大孔边缘，向下包裹脊髓和脊神经根，终末达第二骶椎以下包裹外终丝贴附于尾骨背面，固定脊髓。

②蛛网膜spinal arachnoid mater位于硬脊膜深面，是一层半透明薄膜，由松散胶原纤维组成，此膜松松地覆盖于脊髓表面，其内面伸出许多结缔组织小梁与深层的软脊膜相连。

③软脊膜spinal pia mater为含有丰富血管的结缔组织薄膜，紧紧贴于脊髓和脊神经根表面并伸入脊髓沟内，上续软脑膜，下续脊髓末端的终丝。软脊膜在脊髓两侧面折成一对对锯齿状膜性结构，称齿状韧带，其内侧缘在脊神经前、后根之间附着于脊髓侧缘，外侧以齿状突起与蛛网膜一起附于硬膜内面。齿状韧带有固定脊髓的作用，也是椎管内手术的定位标志。

3）．脊髓被膜形成的腔隙在脊髓周围，椎管与脊髓被膜及被膜诸层之间形成的腔隙，主要有硬膜外隙和蛛网膜下隙。

①硬膜外隙epidural space位于硬脊膜外面、椎骨骨膜和椎管内的韧带之间，内含丰富的疏松结缔组织、淋巴管、椎内静脉丛和31对脊神经根。此腔上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔，向上不与颅内相通。硬膜外隙深度在不同的部位是不同的，胸部深2.0～4.0mm，第三腰椎处最深处达6.0mm。硬膜外隙为负压，且可随呼吸运动而有所波动。硬膜外隙内有许多结缔组织小梁和束状纤维性中隔，有时这些结构可将此腔分隔成前、后、左、右几部分，这种现象在颈段或上胸段出现率较高，个体差异大。因此，硬膜外麻醉有时会出现单位麻醉或麻醉不全的现象。

硬膜外隙总容积约l00ml，其中骶管内硬膜外隙为25.0～30.0ml。

②蛛网膜下隙subarachnoid space位于蛛网膜与软脊膜之间，腔内充满脑脊液。脊髓周围蛛网膜下隙与脑周围的蛛网膜下隙相连通，下达第二骶椎高度。此腔下端，相当于第一腰椎至第二骶椎处扩大，形成终池。

（二）操作的应用解剖学要点 1.硬膜外隙穿刺多将麻醉药品注入此腔，达到神经阻滞的效果。

1）体位侧卧位，身体屈曲。

2）穿刺可采用后正中线穿刺法或旁正中线穿刺法。一般在胸上段和腰段用正中线刺入法，而胸椎中、下段多用旁正中线进针法。老年人及棘上韧带钙化、脊柱弯曲畸型或棘突间隙不清者，宜用旁正中法穿刺。

①正中线穿刺法在选定棘突间隙靠近下位棘突的上缘作为刺入点，针的刺入位置必须在脊柱的正中矢状线上。针在穿透黄韧带时有阻力骤失感，提示进入硬膜外间隙。

穿经层次：由外向内依次是皮肤、浅筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，达硬膜外隙。

②旁正中线穿刺法在后正中线旁1.0cm处进针，避开棘突间和棘上韧带，经黄韧带入硬膜外隙。应用此法，要注意进针的方向和深度。一般针应略偏向对侧和头侧，进针深度应自皮肤垂直到椎弓板距离再加0.5～1.5cm，此法还要求针尖勿偏离中心线。

③穿经层次：由外向内依次是皮肤、竖脊肌、黄韧带，达硬膜外隙。

3）穿刺时要防止穿透硬膜如在胸段进行旁正中刺入法，针若偏向一侧、进针过深尚可伤及胸膜。

2. 骶管穿刺 1）体位侧卧位，身体屈曲。

2）是硬膜外隙穿刺的一部分。骶管穿刺时可取侧卧位或俯卧位。触清骶角，两侧骶角连线的中点，即为穿刺点。穿刺针垂直刺入皮肤，当穿透骶尾韧带时有阻力消失感，将针尖向尾侧倾斜，与皮肤呈30°~45°角，将针推进2.0cm即可。

3）穿经层次：由外向内依次是皮肤、浅筋膜、硬脊膜、蛛网膜，达蛛网膜下隙。

3. 蛛网膜下隙穿刺 1）体位身体屈曲侧卧位。

2）穿刺体位穿刺时体位多取侧卧位，膝、髋关节屈曲，双手紧抱头部使身体呈屈曲状。

3）穿刺部位由第3~4或第4~5腰椎棘突间隙垂直刺入，穿经层次见前。

4）临床应用多为抽取脑脊液、测腔内压力或行麻醉用。

5）穿经层次：由外向内依次是皮肤、浅筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外隙、硬脊膜、蛛网膜，达蛛网膜下隙。

（三）失误与防范 1.进针困难多因穿刺点不在棘突间隙中点，或是进针时针尖未保持原进针方向，而偏向两侧或上、下；
骨质增生、黄韧带骨(钙)化等原因导致进针困难，多可在术前得到证实。

2.脊神经损伤通常用力过猛刺入、过深可伤及神经根。为防止损伤脊髓，在进针过程中应注意如下问题。

1）穿刺时椎间隙的位置一定要正确。

2）动作要轻柔、巧，忌在同一椎间隙反复穿刺。

3）刺入深度严格控制。

［本节提示］ １.椎管的围成及其内容。

２.硬膜外隙的位置、内含物、特点。

３.蛛网膜下隙的位置、内含物、特点。

４.脊髓被膜形成的间隙。

５.蛛网膜下隙进针部位、体位及其解剖学基础。

第五节阴道后穹窿穿刺术 阴道后窟窿穿刺是妇产科常用的诊疗手段，多用于确定子宫直肠陷凹积液的性质、穿刺引流或注入药物。

（一）解剖学基础 1.阴道vagina为连接子宫和外生殖器一前后扁平的肌性管道，是女性的交接器官，也是月经和胎儿娩出的管道，由粘膜、肌层和外膜构成，富于伸展性。阴道有前壁、后壁和侧壁，前、后壁互相贴近。其前壁短，约7.0~9.0cm，后壁长约10.0~12.0cm。阴道的长轴由后上方伸向前下方，下部较窄，下端以阴道口开口于阴道前庭。处女的阴道口周围有处女膜附着。处女膜可呈环形、半月形、伞状或筛状，处女膜破裂后，阴道口周围留有处女膜痕。阴道的上端宽阔包绕子宫颈阴道部，两者之间形成环形凹陷称为阴道穹fornix of vagina。阴道穹可分为互相连通的前、后穹窿和两个侧穹窿；
以后穹窿最深，约1.0~2.0cm，其后上方即直肠子宫陷凹，两者间仅隔以阴道后壁和覆盖其上的一层腹膜。当腹膜腔有积液时，多存积于直肠子宫陷凹，而使后穹窿饱满或消失。

阴道位于小骨盆中央，前有膀胱和尿道，后邻直肠。临床上可隔直肠前壁触诊直肠子宫陷凹、子宫颈和子宫口；
阴道下部穿过尿生殖膈，膈内的尿道阴道括约肌以及肛提肌均对阴道有括约作用。

2.子宫内腔称子宫腔，子宫颈管内的腔称子宫颈管canal of cervix of uterus。未产妇的子宫口为圆形，边缘光滑整齐；
经产妇，则为横裂状。子宫口的前、后缘分别称前唇和后唇，后唇较长，位置也较高。

（二）操作的应用解剖学要点 1.体位取膀胱截石位 2.后穹窿穿刺实施 1）用窥阴器暴露子宫口用宫颈钳钳住后唇，向前上方牵拉，以暴露后穹窿。

2）穿刺穿刺针于子宫颈与阴道粘膜交界下方l.0cm处的后穹隆正中部位，与宫颈管平行方向刺入。当针穿过阴道后壁失去阻力，有落空感时，示已刺入直肠子宫陷凹。

3）穿刺深度、方向穿刺深度一般为1~2cm；
勿偏离与宫颈管平行方向，避免损伤直肠、子宫；
子宫后壁有炎性粘连者慎用，如有肠管粘连者应禁用。

（三）失与防范 1.穿刺方向由后穹窿中点向上顺着与子宫颈管平行方向刺入子宫直肠陷凹，不可盲目向两侧或向上、向下刺入，以免损伤周围脏器 2.刺入深度要适度，一般为1.0～2.0cm，过深刺伤盆腔内脏器之危险。

3.抽不出腹腔内容物子宫直肠陷凹内积液(或血)量少，刺入过深或腹膜腔内积液过于浓稠或穿刺针尖的孔被堵，应转动穿刺针，或将穿刺针作适当冲洗。

［本节提示］ １. 阴道窟窿的概念、分部，阴道后窟窿的位置及其特点。

２. 阴道后窟窿穿刺进针部位及方向与临床应用意义。

第六节骨髓穿刺术 除血友病外各类血液病，某些传染病或寄生虫病、骨髓细胞培养或涂片（确定造血系统与非造血系统疾病、辅助诊断、鉴别诊断）、网状内皮系及多发性骨髓瘤、供髓或受髓等，多经骨髓穿刺获取骨髓。

（一）解剖学基础 骨髓bone marrow充填于长骨的髓腔和骨松质网眼内，骨髓分为红骨髓和黄骨髓。骨髓主要由多种类型的不同发育阶段的血液细胞和网状结缔组织构成，并有丰富的血管分布。在胎儿和幼儿时期，全部骨髓腔和骨松质网眼内都是红骨髓，含有大量不同发育阶段的红细胞及其它幼稚型的血细胞，故呈红色，称红骨髓red bone marrow，具有造血功能；
随着年龄的增长(5～7岁后)，骨髓腔内红骨髓逐渐被脂肪组织所代替，转呈乳黄色，称为黄骨髓yellowbonemarrow，缺乏造血功能，但当大量失血或贫血时，黄骨髓又可转化为具造血功能的红骨髓。一般的扁骨、不规则骨及部分骨松质中如髂骨、椎骨、肋骨、胸骨以及肱骨和股、胫骨近(上)端的红骨髓可终生保存，因此临床上常在这些部位行骨髓穿刺，获取骨髓用于诊断和治疗。

（二）操作的应用解剖学要点 1.穿刺部位穿刺的目的不同，临床上所选择穿刺的部位也有所不同，一般常采用的部位是胸骨、棘突、髂嵴、髂前上棘、髂后上棘、髂结节等部位，其次是股、胫骨和肱骨近端。穿刺目的如为受髓者以胸骨、髂骨较为适宜；
如为供髓者多选髂骨或椎骨的棘突。

骨髓穿刺所选穿刺部位应考虑：①骨密质相对薄、骨松质量相对多、所存骨髓量相对较多，如上述部位骨松质量多且较疏松，由于所受张力和重力较小之故。②所取穿刺部位多能在体表清楚触及，固定较方便，周围重要器官少，安全性相对大。③穿刺进针点面积，要有一定的宽度，穿刺进针点直接位于皮下。

2.体位随所取穿刺部位不同而定，可取坐位、仰卧位、侧卧位等。病人取何体位。

胸骨穿刺术 1. 解剖学基础 胸骨柄manubriun sterni胸骨由柄、体、剑突三部分构成。胸骨体与柄连接处微向前突起称胸骨角。胸骨柄长度平均值：48.17±6.04mm，其中男性稍长于女性；
胸骨柄厚平均值为：12.57±1.46mm，男、女性差异不大。胸骨体长平均值为：87.59±28.62mm，男性明显长于女性，胸骨体厚平均值为：13.69土6.28mm，男、女性间差异不大。胸骨角平面后方有气管杈、主动脉弓及其分支、上腔静脉及其属支等重要结构。

2．操作的应用解剖学要点 1) 穿刺部位与体位穿刺点多选在胸骨柄或体上部，进针点相当于第1肋间隙或第2肋间隙部位。无论选择何处皆应在胸骨正中线上，避开胸骨角。患者取仰卧位，两下肢伸直，两上肢自然伸直置于体侧，必要时背部垫一枕，使胸骨突起，利于操作。

2) 穿刺要点穿刺针与皮肤呈直角，针穿透皮肤抵达骨膜，后将针与胸骨间呈30°～45°角，刺入深度约为1.0~1.5cm。穿透骨密质时稍有阻力，应缓慢以旋钻式钻透骨皮质，有空虚感或病人有酸痛感示穿刺成功。

3）经胸骨柄颈静脉切迹穿刺，体位取仰卧位，头尽量向后仰，在肩部垫一软枕，针经颈静脉切迹中点处、与胸骨柄长轴一致刺入。

3．失误与防范 1) 穿刺过深，穿透胸骨可损伤纵隔，穿刺深度要严格设定。

2) 损伤肺等胸内脏器，多因在穿刺过程针向两侧偏斜，为防止穿刺过程中偏向两侧，术者用拇指与食指始终固定在穿刺点胸骨侧缘。

3) 胸骨穿刺施术时易使病人有恐惧感，这是它的不足处，术前应向患者解释施术过程中可能有的感觉及配合要求。

4) 取胸骨柄为穿刺部位，为防止用力过猛穿透胸骨，有人从胸骨柄颈静脉切迹中点，忽偏向前或后，防止穿刺过程中辟开胸骨柄，针杆与胸骨柄平行刺入，这可防止因用力过猛刺透胸骨而伤及胸骨后方重要结构。

棘突穿刺术 取棘突穿刺获取骨髓比行胸骨穿刺相对安全，可获取骨髓量比胸骨多。穿刺点面积过小，不易固定和刺入髓腔较难是它的不足之处。棘突穿刺多选择第11、12胸椎至第1～3腰椎棘突。

1. 解剖学基础 第11、12胸椎棘突已接近上腰段腰椎棘突，腰椎棘突长约25.0~26.0mm，高约16.0~16．5mm，厚约6.0～6.5mm。

2. 操作的应用解剖学要点 1）穿刺部位与体位多选择第11、12胸椎或第1～3腰椎棘突。患者坐于床上，上半身尽量取前倾位，或反坐于椅子上，或侧卧后腰背弯曲，使棘突暴露更清楚。

2) 穿刺实施 ①穿刺首选第1～3腰椎棘突。该部位棘突尖端骨密质比棘突体、胸骨要致密，且棘突尖面积相对较小、不易固定，尤在小儿易滑脱，穿刺时不易刺入髓腔，故也可采用棘突体穿刺。

②进针方向与深度固定棘突是穿刺成功的关键。选胸椎棘突尖为进针点。针与棘突成直角刺入，待穿透骨密质后改成45°角刺入约1.0~1.5cm左右；
若取腰椎棘突尖为进针点，针与棘突呈直角直接刺入约1.5cm，有落空感或病人有酸痛，示穿刺成功。

取棘突体为穿刺点，针自竖(骶)脊肌内缘距棘突尖约l.0cm处刺入皮肤，以40°～45°角向棘突体刺入，刺入深度相对比从棘突尖刺入髓腔要浅些。

3. 失误与防范 取棘突尖入路，棘突尖固定是棘突穿刺成功的关键，用力过猛，或刺入时偏向两侧或上、下多可穿透棘突体，导致穿刺失败。

髂骨穿刺术 l. 解剖学基础 髂嵴iliac crest髂嵴从上面观全程呈“~”，在体表能清楚触及；
髂结节tubercle of iliac crest为髂前上棘后方约5.0~7.0cm处，髂嵴的外唇向外的突起；
髂前、后上棘anterior and posterior superior iliac spine分别是髂嵴前、后端的突起。髂嵴、髂结节和髂前、后上棘的骨面积比椎骨的棘突大，且易触及、易固定、髓腔大，含骨髓的量相对多，所取进针部位无重要脏器，优于胸骨与棘突，但其骨质较致密，尤其髂前上棘处，刺入髓腔难于胸骨、棘突。髂嵴的厚度平均在17.05~18.0mm，髂前上棘处厚度约15.0~15.50mm。

2. 操作的应用解剖学要点 1）穿刺部位与体位髂前上棘、髂结节、髂后上棘、髂嵴及髂粗隆。患者所取体位随穿刺部位不同，可取仰卧位、侧卧位、俯卧位。

2）穿刺技术穿刺针与所取穿刺部位骨面呈直角，刺入约1.0~1.5cm左右，以穿刺进针中有落空感或病人有酸痛感为止。

3．失误与防范髂骨穿刺所推荐穿刺部位周围均无重要脏器，进针时保持穿刺的角度，洞穿髂骨机会等均较小，成功率相对较大。

长骨近(上)端穿刺术，临床应用较少，多在婴幼儿中实施。

（三）骨髓穿刺失误与防范 骨髓穿刺术除上述在各部位骨髓穿刺术中简略提到可能发生的失误外，凡行骨髓穿刺术均可有下列失误之可能。

1.断针断针除针本身质量问题外，施术者本身应注意将针要握紧，用力得当，忌用暴力，进入髓腔后不能强行改变针的方向。

2.滑脱防止滑脱，穿刺进针点的固定是关键；
同时，穿透骨密质时，用力一定要适度，持针用力以旋转式钻透骨密质。胸骨的骨密质相对较薄，容易穿透，故进针深度要掌握在1.5~2.0cm左右，一旦有滑脱之可能，立即退针。棘突表面的骨密质较胸骨处为密，固定也有一定的难度，但周围无重要结构；
髂嵴、髂结节及髂前、后上棘、髂粗隆等处周围无重要结构，上述两处即便滑脱，危险性相对较小。

3.麻醉骨膜有丰富的神经末梢，麻醉应充分。

［本节提示］ １.骨髓的概念、分部及其功能，终生保存红骨髓的部位。

２.骨髓穿刺常用的部位、骨髓穿刺选择部位的原则。

３.胸骨、棘突及其体、髂骨穿刺的各自尤点与缺点。

第七节上颌窦穿刺术 上颌窦穿刺分为诊断性穿刺和治疗性穿刺。诊断性穿刺是了解上颌窦内有无炎性分泌物及其性质，注入造影剂等；
而治疗性穿刺是将窦腔内积脓、积血冲洗出窦腔，然后注入治疗性药物。

（一）解剖学基础 上颌窦maxillary sinus上颌窦是鼻旁窦中最大一对，位于上颌骨体内，平均容积约14.67ml间。上颌窦呈锥形，有5个壁。上颌窦前壁中份即尖牙窝，骨质较薄；
上壁即眶下壁，亦较薄，故上颌窦炎症或肿瘤可经此壁入眶；
底壁邻上颌磨牙根，常低于鼻腔，此处骨质菲薄，且约有20％牙槽窝与窦底相通，尤以第1、2磨牙处多见，故牙根感染常可引起牙源性上颌窦炎；
内侧壁邻近中、下鼻道即鼻腔外侧壁，下份骨质较薄，故常经下鼻道穿通此壁进行上颌窦穿刺。上颌窦口的形态、大小存有个体差异。

上颌窦开口于中鼻道，由于开口位于其内侧壁最高处，而窦底较低，所以上颌窦炎症化脓时，分泌物常引流不畅而易致积脓。窦腔内有炎性积液时，体位引流也是很重要的一种治疗措施之一。

（二）操作的应用解剖学要点 1.体位与部位 1）穿刺体位一般有专用椅，施术者仍需将患者头部固定。

2）穿刺部位下鼻道中段顶部距下鼻甲前端1.0～2.0cm处，此处骨质最薄。

2.穿刺实施 1）进针方向与深度下鼻甲及其周围粘膜局麻，针刺向外上方，即指向眼外眦，以40°~45°角刺入。其角度因人而异，有学者推荐如脸形瘦长者，因五官距离远一些，入针角度适当小一些；
若五官距离较近，入针角度适当大一些。

2）进针技术穿刺部位骨质发育厚薄与坚硬度差异较大，刺入力量要控制适度，持针技术是关键，持针以旋转式钻透骨质，落空感显示穿刺成功，并回吸有分泌物。为提高穿刺成功率及安全性，术前应有X光平片或造影，以了解窦腔大小，粘膜炎症程度及骨质发育情况，这有助于穿刺时掌握用力与刺入深度。

（三）失误与防范 1.刺入面部软组织，多因刺入角度过大或过小及过深而造成。穿刺部位，个别患者为一层增生的炎性组织，还有的为一层增生骨性组织。鉴此，穿刺时力量的把握很重要。

2.刺透上颌窦顶部，多因穿刺角度过份向上、过深所致，重者可刺入眼眶内，导致眶内感染。

3.刺入对侧壁，用力过大，刺入窦腔落空感未掌握好，盲目推进穿刺针。在骨质破损或骨质疏松病例，阻力感不明显，甚无穿透骨质感；
反之，有明显阻力感，空虚感不明显等应予以查明原因后方可继续实施。刺破外侧壁，可刺入翼腭窝内。

4.穿刺或冲洗时，空气进入上颌窦大静脉，再经面静脉、颈内静脉至心腔，形成气栓。此种可能性虽少见，也应予以注意。凡遇出血较多者，一定要查清原因，并及时采取止血等措施。

［本节提示］ １.上颌窦的位置、窦腔开口部位及其特点。

２.上颌窦穿刺进针部位。

第八节耻骨上膀胱穿刺术 急性尿潴留导尿失败者，导尿禁忌者，需要作膀胱造口引流等，可考虑作此穿刺术，以排除潴留于膀胱内尿液或获取尿液样本作特殊检查如细菌培养等。

（一）解剖学基础 膀胱urinary bladder膀胱是储存尿液的肌性囊状器官，其大小、形态、位置及其壁的厚薄随尿液充盈程度而异。膀胱的平均容量为300~500ml，新生儿约为成人的1／10，老年人由于膀胱肌紧张力减低，容量增大，女性较男性略小。

空虚的膀胱呈锥体形，分为尖、体、底和颈四部，其间无明确的界线。其顶朝向前上方，称膀胱尖；
底朝向后下方，顶和底之间的部分，称膀胱体；
膀胱的下部与前列腺底(男性)或尿生殖膈（女性）相接，称膀胱颈，有尿道内口。

空虚的膀胱全部位于小骨盆腔内，顶一般不超过耻骨联合上缘。新生儿膀胱的位置高于成人，老年人的膀胱的位置较低。在充盈时，方超出耻骨联合上缘以上，甚至与前腹壁下部相贴。

膀胱的毗邻前方为耻骨联合，两者间称膀胱前隙，此间隙内有丰富的结缔组织、静脉丛、耻骨前列腺韧带；
后方在男性与精囊、输精管和直肠壶腹以及女性的子宫、阴道相邻。

膀胱为腹膜间位器官，膀胱随尿液的充盈而渐向上伸展时，腹膜也随之上移。当膀胱极度充盈时，膀胱与腹前壁的腹膜反折线也移到耻骨联合上缘以上，此时沿耻骨联合上缘行膀胱穿刺术，不经腹膜腔而直接入膀胱腔内。

（二）操作的应用解剖学要点 1.体位与穿刺部位多取仰卧位，穿刺点沿耻骨联合上缘1.0～2.0cm处刺入。

2.穿刺实施 1）进针方向与深度针沿耻骨联合上缘正中线上，针杆与腹前壁成直角或稍朝向下方刺入，有明显空虚感，并有尿液从穿刺针中溢出，示穿刺成功。

2）穿刺技术耻骨联合上缘中线处腹前壁平均厚度约2.0～3.0cm左右(肥胖者除外)，该部位为软组织，腹白线有韧性，进针时应缓慢，刺入膀胱的落空感较其它穿刺落空感明显。

3．穿经结构由浅入深依次是皮肤、皮下组织、腹白线、腹横筋膜、膀胱壁达膀胱腔。

（三）失误与防范 1.进针角度保持腹前壁垂直或稍朝向下方，不可盲目偏向两侧或上方，免伤及肠管或膀胱颈周围的静脉丛，导致很难处理的出血。

2.尿液排放速度应缓慢，尤其对大量尿潴留者，绝不能快速将尿液排空，使膀胱内压逐渐降低，以免膀胱内压骤降而引起膀胱内出血或身体虚脱。

［本节提示］ １.膀胱的位置、形态、与腹膜的关系及其临床应用意义。

２.膀胱穿刺进针部位。

腰椎穿刺既可用于诊断又可用于治疗。为了安全有效地实施这项操作，医师需了解腰椎穿刺的禁忌证、相关的解剖学和最大程度减少并发症发生危险的方法。虽然腰椎穿刺极少发生危险，但一旦发生，可以很严重，甚至有可能危及患者的生命。了解腰椎穿刺的适应证、禁忌证和正确的操作方法，可将危险发生率降至最低。

　　 适应证 　　 　　腰椎穿刺用于获得脑脊液（CSF）样本，以帮助诊断感染、炎症、肿瘤和代谢过程。其治疗性适应证包括给予化疗药、抗生素和麻醉剂。

　　 禁忌证 　　 　　腰椎穿刺时患者的体位可影响患者的心肺功能，因此有一定程度心肺功能障碍的患者应避免接受腰椎穿刺。下列患者也应避免接受这项操作，包括有脑疝形成征兆的患者、因颅内压升高导致初期脑疝形成的患者、颅内压有可能升高和有局灶性神经系统症状的患者。如果医师对实施腰椎穿刺存在顾虑，应在开始该操作前对患者进行头颅计算机体层摄影（CT）检查，但CT不一定能确定患者是否有颅内压升高的征象。凝血障碍可增加脊髓血肿的发生危险，但现在人们还不清楚什么程度的凝血障碍会增加脊髓血肿的发生危险。对于以前接受过腰部手术的患者，如果由介入放射科医师利用影像学技术对其进行腰椎穿刺，则可能增加操作的成功率。

　　 腰椎穿刺器械 　　 　　商品化腰椎穿刺包内包括进行腰椎穿刺的必需器件：一支带针芯的腰穿针、皮肤消毒液、手术巾、收集管和一个测压计。首选22-gauge穿刺针，因为穿刺孔较小可减少发生CSF渗漏的危险。一般说来，婴儿使用1.5英寸（3.8 cm）的针，儿童使用2.5英寸（6.3 cm）的针，成人使用3.5英寸（8.9 cm）的针。

　　 体位 　　 　　患者应采取侧卧位或坐位。为获得准确的开放压并减少穿刺后头痛的危险，侧卧位较好。不是所有患者都可以在任何体位接受腰椎穿刺，因此医师要学会在患者左侧、右侧卧位以及直立位时进行该操作。患者的基本姿势一旦确定后，医师应指导患者采取胎儿体位或“像猫一样”弓起腰部，以增加棘突间的间隙。当患者为坐位时，腰椎应与桌面垂直，当患者为侧卧位时，腰椎应与桌面平行。

　　 界标 　　 　　在两侧髂脊上缘之间划一条线，与经过L4棘突的中线相交。在L3与L4或L4与L5之间的间隙进针，因为这些位置点位于脊髓终末段的下方。医师应在消毒皮肤和注射局麻药之前摸清界标，因为这些操作有可能使界标模糊不清。使用皮肤标记笔标出正确的位置。

　　 穿刺前准备 　　 　　医师带上消毒手套后，用适当的消毒剂（聚维酮－碘或含氯己定的溶液）消毒皮肤，从中心开始，一圈一圈向外扩大。然后覆盖消毒巾。

　　 止痛和镇静 　　 　　腰椎穿刺可使患者感到疼痛和不安，适合使用最小剂量的局部麻醉药。如果时间允许，医师可在对患者进行皮肤消毒前，为其局部使用麻醉药乳膏。在皮肤消毒并铺上消毒巾后，可以皮下注射局部麻醉药，也可以使用全身镇静药和止痛药。

　　 腰椎穿刺 　　 　　医师再一次摸清界标后，在中线位置、下一个棘突的上缘插入带针芯的穿刺针，针头朝向头部，约呈15度，似乎是向着患者脐部的方向。CSF漏可引起穿刺后头痛，最新资料提示，采用“铅笔头样”针头可降低头痛的发生危险，因为这种针头可使硬脊膜囊的纤维散开，而不会将其切断。如果使用较常用的斜面针头，针头的斜面应位于矢状面，这样也可以使与脊柱轴平行的纤维散开，而不会将其切断。

　　如果进针位置正确，穿刺针应依次通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘突间的棘间韧带、黄韧带、硬膜外隙（其中包括内椎静脉丛、硬脊膜和蛛网膜），进入蛛网膜下腔，并位于马尾神经根之间。当穿刺针通过黄韧带时，医师可感觉到一种突破感。此时，应将针芯拔出2 mm，观察是否有脑脊液流出。如果穿刺不成功，并碰到骨，将穿刺针退至皮下组织，但不要退出皮肤，调整好方向后再次进针。针头一旦进入蛛网膜下腔，就有CSF流出。如果穿刺时有创伤，CSF可能稍带血色。收集CSF时，CSF应清澈无血，除非存在蛛网膜下腔出血。如果脑脊液流出不畅，可将针头旋转90度，因为针头开口处可能被神经根堵塞。

　　 开放压 　只有侧卧位患者可以测量开放压。用一根软管将测压计与穿刺针的针座相连。这项操作应在收集任何样本前完成。当液柱不再上升后，读出测量值。您有可能看到因心脏或呼吸运动引起的液面搏动 腰椎穿刺操作与注意事项（1）操作：①向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合，嘱排尿。②术前做普鲁卡因皮试，备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡③病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。④穿刺时协助病人固定姿势，避免移动以防针头折断，儿童尤为重要。⑤穿刺部位一般取3～4腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙。⑥穿刺部位严格消毒，术者戴无菌手套，铺洞巾，以2%普鲁卡因作局部浸润麻醉。⑦术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，推进4～6cm（儿童2～3cm）深度时，或感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；
如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。⑧穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。⑨需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉１０秒，进行观察判断。Ａ、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平１倍，解除压迫后，在２０秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。Ｂ、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。Ｃ、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。⑩接取脑脊液3～5ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。⑾术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，1周内勿沾湿穿刺处。⑿清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。（2）注意事项:①穿刺后使病人去枕平卧4～6小时,颅压高者平卧12～24小时,继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。②防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经1～3天可消失，长者可达7～0天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水500～1000ml，或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。③颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。④穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。⑤鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。⑥穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入空气或生理盐水（10～12ml），静泳注射20%甘露醇250ml。⑦有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助

相关热词搜索：