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    经皮通道微创治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效分析

    时间：2023-01-12 16:55:23来源：百花范文网本文已影响人

    孔雷，黄炎，李旭，张文志

    (中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)脊柱外科,安徽合肥 230001)

    对于胸腰椎骨折爆裂性骨折伴脊髓损伤，手术策略是临床棘手问题。一般认为，爆裂性骨折患者和后韧带复合体损伤需要后路的开放手术，需行彻底减压和钉棒内固定融合术，尤其是对于椎管占位明显(A3或A4)而且严重的骨折(B型和C型)。许多术者将合并爆裂性骨折的患者纳入经皮椎弓根螺钉的相对禁忌证[1-2]，本研究回顾性分析2018年4月～2019年12月采用经皮椎弓根螺钉联合通道减压治疗的胸腰椎爆裂骨折伴神经功能受损患者资料，为临床介绍一种新的微创术式，报道如下。

    1.1 一般资料

    纳入标准：①胸腰椎新鲜骨折，影像学提示有椎管占位并合并神经功能损害；
    ②无其他重大合并伤；
    ③术中撑开复位后椎体后缘复位不佳；
    ④TLICS评分>4分。依据手术方式的不同，进行分组：经皮椎弓根螺钉联合通道减压手术(微创组)21例患者(男13例，女8例)，年龄21～58(43.4±11.82)岁；
    损伤节段：T112例，T125例，L110例，L24 例；
    受伤原因：高处坠落14例，交通事故5例，其他外伤2例；
    AO分类：A3型12例，A4型7例，C1型2例。

    传统开放减压手术(开放组)23例，男15例，女8例，年龄24～65(49.04±13.04)岁，损伤节段：T127例，L112例，L24例；
    受伤原因：高处坠落15例例，交通事故6例例，其他外伤2例；
    AO分类：A3型15例，A4型6例B1型1例，C1型1例。两组上述临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

    置钉原则：微创组经皮椎弓根钉固定伤椎上下椎体，若有一侧下肢症状则在伤椎的无症状侧置入螺钉，双下肢均有症状则伤椎则不置入螺钉；
    开放组中，伤椎在无症状侧置入螺钉，若双下肢均有症状则伤椎不置入螺钉。

    1.2 手术方式

    微创组：在G臂透视下体表定位，选择骨折椎体上下邻近椎体椎弓根投影点做皮肤标记，以两侧椎弓根外上象限为最佳进针点。穿刺点在骨面轻锤2 mm,术中再次透视，在侧位保持进针方向与椎体上终板平行，叩锤锤击缓慢进针到椎体后1/3后停止进针，在体表导丝区作纵行小切口约1.5 cm，扩张套筒后，沿导丝方向分离皮肤、皮下和胸腰段背部筋膜组织，空心丝锥开口后适度攻丝，旋转17整圈置入经皮椎弓根螺钉，拔除导丝，伤椎置钉旋转16.5整圈，安装连接金属钛棒。拧紧下方螺钉后，使用体外撑开器(专利 ZL201220337828.2)撑开复位后，拧紧上方螺钉。在症状侧椎弓根稍偏内侧切开2 cm切口，若两侧下肢症状则切口偏中央，扩张套管进入到黄韧带表面后，安装固定通道，上显微镜，镜下咬除部分黄韧带和部分上下关节突、暴露硬膜囊，使用术中复位器械旋入硬膜囊后方进行骨块轻击复位，术中再次透视确认后缘复位满意后，再次锁紧各螺钉后，去除螺钉尾端。伤口冲洗，缝合切口，减压处置引流管1根。

    开放组：以骨折伤椎为中心作10 cm的纵行正中切口，逐层剥离皮肤、筋膜，沿骨膜剥开椎旁肌，显露伤椎及邻近椎体。术中定位伤椎后，置入椎弓根螺钉，安装钉棒适度撑开，沿伤椎上1/2处切除椎板及黄韧带、部分上下关突，暴露硬膜囊，进行伤椎后缘减压、骨折块复位。彻底止血后，冲洗，关节突植入碎颗粒自体骨，放置伤口引流管1根，关闭切口。

    1.3 术后处理

    术后常规使用24 h抗生素预防手术切口感染，术后24 h引流量低于50 mL后拔除引流管。下肢肌力ASIA分级D级以上患者拔除引流后，第2天鼓励腰围或者支具保护下地活动，术后1周开始腰背肌功能训练，半年内避免弯腰和扭曲动作、负重。

    1.4 观察指标

    包括围术期指标和随访指标，采取盲法评估。围术期指标包括手术时间、术中出血量、术中透视次数、切口愈合率情况；
    随访过程中记录患者术前、术后2 d和术后3、6、12 个月的腰背痛、椎体前后缘高度百分比(椎体前缘/椎体后缘高度×100%)、矢状面后凸Cobb角等数据。

    1.5 统计学分析

    44例患者均获访16～26个月，无术中神经损伤、损伤毗邻血管出血和脏器损伤并发症，术后无切口及内固定感染等并发症；
    末次电话随访，均获得骨性愈合，微创组16例取出内固定，开放组13例取出内固定，无内固定松动或断裂。

    2.1 围手术期指标

    微创组术中出血量显著低于开放组，术中透视次数显著多于开放组，差异均有统计学意义(P<0.001)；
    两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

    表1 两组围手术期指标对比

    2.2 随访指标

    两组术后VAS评分、损伤椎体前后缘高度比、后凸Cobb角均较术前明显改善(P<0.05)；
    两组间比较，术后第2天和3个月的腰痛VAS评分有统计学差异(P<0.05)。两组术后神经功能至少改善1个ASIA分级，但组间无显著差异(P>0.05)。典型病例手术前后的影像学资料见图1-2。

    表2 两组术前和术后参数对比

    图2 典型病例术后资料

    多发性创伤患者胸腰段骨折多发，其中近1/3伴脊髓损伤[3,4]，传统的后路切开椎弓根螺钉内固定减压术可提供三柱固定和理想的减压效果，术中减压时出血增多、手术时间长、术后卧床和围手术期疼痛时间延长，甚至造成长期胸背部疼痛[5]。经皮后路椎弓根钉手术保留了椎旁肌肉组织并避免损伤关节突关节，还可减少出血，减轻术后疼痛、缩短手术时间和住院时间，利于患者术后康复[6]，尤其是对于合并神经损伤的胸腰椎骨折。本研究中，微创组虽然术中透视次数稍高于开放组，但术中使用G臂，且使用了螺钉数字化置入方式[7]，平均透视(8.95±2.78)次，低于常规的经皮置钉手术。微创组手术时间、术中出血量和术后VAS评分明显低于开放组，主要是由于经皮螺钉置入后联合通道小切口，显微镜辅助下进行减压，切口小、不破坏关节突关节，进行硬膜囊后方骨块复位，显微镜下视野更清晰，减少了术中软组织的暴露和关节突的破坏，减压彻底，也减少了手术时间和出血量，术后和术后3个月胸背部的VAS评分也明显低于开放组，利于患者的早期康复。

    经皮椎弓根螺钉置入，笔者采用自主研发的长臂单平面螺钉(专利号:ZL 201320016324.5)，经皮置入螺钉后长臂暴露在切口外，利于术中操作，加长臂设计保护了腰背部肌肉不被过度牵拉，有效减少了术后腰背部疼痛。该设计保留了与螺钉U型槽开口垂直方向的活动，而在与U型槽开头一致的方向上不能活动，限制了矢状面方向的活动，当与连接棒固定后，其结构特征与固定螺钉相似，具有与固定螺钉同等的力学强度，避免了万向钉局部微动导致的撑开及维持效果不满意，伤椎置入万向螺钉在撑开时对伤椎起顶椎作用及对前纵韧带的撑开作用更强，有利于伤椎前缘高度及后凸畸形的矫正，也可以避免四钉固定产生的“平行四边形效应”和“悬挂效应”[8]。本组患者使用长臂单平面螺钉和体外撑开器复位，术后伤椎高度及后凸畸形Cobb角较术前明显改善，而且无一例出现钉棒松动和断裂，术后随访骨折愈合良好。

    本组患者均合并不同程度脊髓损伤和椎管占位，需进行彻底减压治疗，目的在于解除脊髓的机械压迫，降低继发性脊髓损伤风险，恢复脊柱稳定性。但传统的后正中入路椎板切除减压进行椎旁肌广泛剥离，依然会造成较大的手术创伤，前路手术风险较大，而且术中切除部分椎体和椎间盘需要进行植骨融合，不符合微创手术的理念[9]。微创组均采用后路经皮椎弓根螺钉联合通道减压，术中可减压范围在通道下暴露满意，避免了肌肉的剥离和损伤，减少了创伤应激反应[10]，而且对关节突和后柱破坏较少，术中无需植骨融合[11]。国外学者一篇荟萃分析指出，胸腰段骨折植骨融合增加了手术时间和术中出血，后凸程度的矫正也无明显差别，本研究术中未植骨者在术后未出现断钉、断棒等并发症，均达到理想的骨折愈合。

    综上所述，与传统后路椎板减压相比，经皮椎弓根钉内固定联合通道显微镜下减压治疗胸腰椎骨折伴神经功能损伤，术中软组织损伤小，术中出血少、骨折块复位满意，减压彻底，疗效满意，神经功能恢复良好，且具有术后康复快、并发症少等优点。

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