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    协同治理视角下我国健康扶贫成效与后扶贫时代政策建议

    时间：2023-03-25 21:50:02来源：百花范文网本文已影响人

    董世菊,李佳佳，陆伟,郑庆香，姜欣宇

    1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012；
    2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东 济南 250012；
    3.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院，山东 济南 250012

    消除一切形式的贫困是联合国在2015年提出的可持续发展目标(SDGs)中的第一项目标，也是人类生存发展的根本保障[1]。从全球来看，每年约有1亿人因医疗费用支出而陷入贫困，年灾难性卫生支出发生率约为2.14%，因病致贫、返贫问题成为一项全球性的重大挑战[2]。中国政府先后出台一系列健康扶贫政策文件，如：《关于实施健康扶贫工程的指导意见》(2016年)、《健康扶贫工程“三个一批”实施方案》(2017年)，逐步确立了健康扶贫的整体实施框架。2020年，中国率先实现了SDGs中的消除贫困目标[3]，然而，贫困是动态变化的[4]，当前已经摆脱贫困的人群将来也可能会再次“陷贫”或“返贫”，健康扶贫仍是当下中国守住脱贫攻坚成果的重点工作。

    西方学者最早将协同治理理论应用于公共事务治理领域，其中，Brinkerhoff等人基于公私伙伴关系视角，将协同治理定义为“在水平式的组织架构下，合作方之间基于协同和共识达成一致目标、对产出和结果共同负责的决策过程”[5]。国内研究方面，在赖先进的定义下，协同治理指的是为了解决特定的公共事务，政府部门、企业和社会公众等众多参与主体，通过建立各种正式和非正式的协同合作关系，达到有效解决公共事务的共同目标[6]。本文基于赖先进学者对于协同治理的界定，构建我国健康扶贫的治理框架，认为协同治理视角下的健康扶贫是各参与主体为了共同的减贫目标，通过建立完善的协同参与、规章制度、权责划分机制，充分对资源进行有效整合与信息共享，从而提升扶贫效能，以此达成减贫目标[7]。

    本文基于协同治理理论构建我国健康扶贫的治理框架(如图1所示)，其中，多元主体主要包括政府、医疗卫生机构、保险公司、社会组织和扶贫对象五个治理主体[8]，并从主体协同、目标协同、制度协同三个方面概述我国健康扶贫过程。

    图1 协同治理视角下我国健康扶贫治理框架

    1.1 主体协同：以政府为主导，多元主体合作发力

    在健康扶贫协同治理过程中，政府、医疗机构、保险机构、社会组织以及扶贫对象共同构成了健康扶贫的行动主体[7]。安徽省萧县卫健委通过构建县、乡、村纵向一体的健康扶贫工作模式，对全县因病致贫返贫人口进行摸排，有针对性地为困难人群提供基本公共卫生服务和医疗救助服务，确保健康扶贫工作落到实处[9]。政府部门压实扶贫政策主体责任，卫生部门联合其他各部门积极开展扶贫活动，医保机构为扶贫对象提供基本医疗保障，保险公司作为健康扶贫的补充主体，发挥其在健康保险市场中的主体作用，通过开发具有普惠性商业健康保险产品，满足低收入群体的保险需求。慈善组织等社会力量通过设立健康扶贫基金，为贫困地区基础设施建设和健康产业发展提供资金支持[10]。扶贫对象作为健康扶贫的目标主体，积极配合扶贫工作的开展，包括医疗救助申请、慢病签约管理，配合健康档案管理等工作。如：广西巴马县由县卫计委牵头，并联合人社、民政、扶贫办等多元主体，通过设立贫困人口专项扶贫资金，合力推动扶贫方案实施和优化工作流程，确保贫困人口享受到“绿色通道”优惠政策[11]。

    1.2 目标协同：让贫困人群“看得上病、看得好病、少生病”

    让贫困人群“看得上病、看得好病、少生病”是我国健康扶贫工作的首要目标。基于我国健康扶贫政策目标，从协同治理视角出发，各地政府积极开展健康扶贫探索，积累了一定的经验。首先，通过为建档立卡贫困人群免费提供健康管理和签约服务，做好贫困人群的初级医疗保健，并将医养结合融入健康扶贫项目，让贫困人群“看得上病”。其次，切实推进三级医院对口帮扶基层医疗卫生机构工作，推动支援医院与受援医院建立深度合作关系，并做好上级医院与下级医院的信息互通、资源共享、双向转诊工作，让贫困人群“看得好病”。如：四川宣汉县通过组织专家深入贫困地区开展健康扶贫巡诊、义诊，积极组建精准帮扶工作团队，切实改善困难群众的就医体验[12]。最后，针对重点人群和健康危险因素开展健康教育，通过广播宣传、公告栏、健康讲座等手段，借助抖音、快手、微视频等新型互联网平台普及健康知识[13]；
    强化公民健康责任意识，引导形成积极的健康观和健康行为[14]，让贫困人群“少生病”。为增强健康扶贫政策宣传的实效性，陕西省洛南县将“住院县内无押金、住院报销比例高、出院结算一单清”等健康扶贫宣传语印制在手提包上，使健康扶贫政策入村入户入心[15]。阿克苏市作为自治区第五批健康素养促进县区市，2019年启动了“新疆健康扶贫天山行活动”，此次名医专家到基层促进健康扶贫工作激发了当地基层医护人员的学习热情。通过查房、教学、疑难病例的讨论，接受点对点培训，提升了基层医护人员的业务水平，综合诊治能力，进而能够让贫困人群“看得上病、看得好病”[16]。

    1.3 制度协同：完善惠民利民措施，健全多层次医疗保障体系

    医疗保障制度在健康扶贫过程中发挥了重要作用，目前学术界关于医保的减贫、缓贫效果已达成共识[17-19]。城乡居民和职工医保提供基本医疗保障，在此基础上，对贫困人群实行大病专项救治，医疗救助和政府救助提供托底保障，商业医疗保险为其提供补充，共同构成了我国多重医疗保障体系。如：青海省积极开展地方病的专项救治工作，根据《青海省深度贫困地区脱贫攻坚三年行动方案(2018—2020年)》框架，认真实施健康扶贫工程“三个一批”行动，实施贫困包虫病患者救治策略，对建档立卡贫困包虫病患者开展精准救治，减轻包虫病人医疗费用负担，为贫困包虫病患者精准脱贫提供健康保障[20]。山东省在提升贫困人群医疗保障水平方面，不断完善多层次医疗保障体系建设，并在此基础上创新医疗保障惠民利民措施。首先，结合本省实际状况，将农村建档立卡贫困人群作为医疗救助目标[21]，通过构建基本医保、大病保险、医疗救助三重保障格局，实现对农村贫困人群基本医疗保障全覆盖[22]。其次，加大对于重病患者倾斜支付力度，对农村贫困人群降低起付线，逐步提高并取消最高限额，并进一步对特殊困难群体实施倾斜救助，实施精准减免等一系列政策[23]。最后，通过整合多方资源，住院治疗实行先诊疗后付费和一站式结算，切实减轻农村居民疾病经济负担。福建宁德市通过“先诊疗、后付费”和“一站式结算”，贫困人口到定点医院就医走“绿色通道”，住院不收押金等便民利民措施，有效解决了贫困家庭预付医疗费用的困难[24]。

    2.1 多元主体协同扶贫格局初步形成

    首先，从政府主体部门来看，国家卫生健康委员会联合其他部门下发了一系列健康扶贫政策文件，按照分类指导、分众施策、分级负责原则，积极开展健康扶贫工作。在脱贫攻坚期间，中央财政累计投入资金1.4万亿元，持续加大对于贫困地区的政策、资金、项目的支持力度，全面提升了贫困地区医疗卫生机构服务能力[25]。从医疗机构主体来看，通过城市三级医院与贫困县县级医院结对帮扶，派驻医务人员蹲点基层服务，着力传、帮、带，解决乡村两级机构缺乏合格医务人员的问题。全国累计支援乡村两级医务人员近10万人，有效地促进了优质医疗资源向基层下沉[25]。企业以及社会组织积极参与政策过程，探索市场机制导向的健康扶贫新方法，并对健康扶贫全过程进行监督。贫困居民通过发挥主观能动性，积极学习健康知识，自觉提高健康意识，利用好健康扶贫政策，积极向政府或相关机构反映自己的问题与诉求。“政府-医疗机构-企业-社会组织-个人”五位一体的协同扶贫格局已初步形成[26]。

    2.2 贫困人群医疗服务可及性进一步提升

    健康扶贫的主要目标之一是提高贫困人群医疗服务可及性。全国各地依托基层卫生机构，与签约服务相结合，为贫困人群建立居民健康档案，对于一些常见病、多发病且久治不愈的慢性病，在医院设立重病和慢病门诊，并由村卫生室定期向贫困人群发放免费药品，提升了贫困人群医疗服务可负担性。对口支援工作初见成效，三级医疗机构对乡镇卫生院及村卫生室对口支援基本实现，主要体现在初级保健利用率提高、完成特定公共卫生服务和解决基础疾病的能力上。通过一村一室战略，组建合并区域内的医疗卫生资源，并通过村卫生室标准化改建，改善了贫困人群就医环境[27]和医疗服务的可及性。

    2.3 贫困人群基本医疗保障全覆盖基本实现

    自2018年以来，医保扶贫三年行动已经累计惠及贫困人群超过4.6亿人次，贫困人群的负担减少近3 000亿元，目前我国已经总体实现对贫困人群“应保尽保、参保全覆盖”的目标[28]。根据国家医疗保障局的数据，截止2019年底，农村建档立卡贫困人群参保率创历史新高，达到99.9%以上，贫困人群住院实际报销比例稳定在80%左右，显著减轻了贫困人群的医疗费用负担[29]。郭庆等人的实证分析结果表明，城乡医保一体化有效地提升了个体疾病风险抵御能力，具备正向的健康绩效和防贫效果，说明基本医保统筹有着良好的防贫效果[30]。Ma Meiyan等人对中国医疗保险研究发现，随着健康扶贫政策的实施，有效降低了中老年人群因医疗费用而陷入贫困的风险[31]，也证实了医疗保险的减贫缓贫效果。

    3.1 多元主体参与的协作机制不完善

    目前健康扶贫工作仍存在一些不足，具体体现在：当前健康扶贫政策政出多门，缺乏统一的实施路径，健康扶贫责任清单不明确，第三方机构督导、考核评价不到位，各参与主体存在协同沟通不畅现象，政策衔接与主体协同不足[32]，没有形成政策合力[33]。其次是，多元主体参与机制搭建不够完善，存在政府干预过多，而医疗机构和保险公司缺少自主权，基层卫生服务机构救治能力不足，扶贫对象健康意识淡薄等问题，多元主体协同治理效果亟待改善[32,34]。根据多元主体协同治理理论，健康扶贫是健康治理的一部分，健康治理又是社会治理的一部分[35]。健康贫困治理涉及多个部门、多领域，健康扶贫工作不仅需要政府部门的管理，更需要医疗机构、保险公司、社会力量和扶贫对象的协作配合。

    3.2 精准施策与保障机制不健全

    虽然我国目前已经制定了分类救治、精准施策和多重保障等相关措施，但在具体实施过程中存在偏差，主要表现在：第一，健康扶贫监管机制缺失，对精准识别贫困人群、扶贫专项资金使用等问题监管不力，以及因病致贫返贫的参考指标较少，对于健康扶贫效果的精准识别困难，出现扶贫对象错位等问题，造成健康扶贫资源浪费[36]。第二，健康扶贫激励机制不完善，没有充分调动健康扶贫工作者的积极性和主动性，导致各利益相关主体参与热情不高[37]。第三，健康扶贫政策碎片化现象突出，对于建档立卡外的低收入群体、贫困边缘群体同样面临着严峻的因病支出型贫困风险，却被排除在健康扶贫的政策覆盖范围之外，同一地区的贫困人口和非贫困人口的医疗保障待遇差距悬殊，忽视了低收入人群因病致贫返贫的风险。

    3.3 健康扶贫政策缺乏持续性

    健康扶贫应及时解决因病致贫问题，防止返贫现象，保证脱贫成果的长效性。就目前实践经验来看，健康扶贫政策缺乏长效性，主要原因有：首先，扶贫对象因健康状况恶化使得劳动能力下降，维持家庭生存的可持续性生计资本不足，进而导致应对疾病经济风险的能力受损，很容易出现脱贫后返贫的现象。其次，贫困是动态且易反复的，因而政府兜底保障措施具有不可持续性，过度福利保障容易诱发棘轮效应，产生扶贫对象在医疗服务利用的道德风险问题[38]。最后，健康扶贫专项资金有限，过多依靠中央财政拨款，筹资来源较为单一[39]，扶贫政策配套资金有限[40]，一些扶贫对象过于依赖政府救助，自身脱贫动力不足[39]。如何不断巩固和扩大健康扶贫成果和保障措施，使扶贫对象自身脱贫动力和自我发展能力不断增强，使扶贫目标完全摆脱因病致贫和返贫困境，成为后扶贫时代亟待解决的难题。

    4.1 主体协同；
    优化健康扶贫参与机制，积极动员社会力量

    健康扶贫是全社会的工作，需要多个部门、多个主体的协同配合，这就需要建立各参与部门之间的联动机制，解决部门缺乏沟通和交流等问题。一是政府部门要树立参与式扶贫观念，注重被扶群体特点和需求，赋予其决策和参与权利[41]。二是配套多种扶贫政策，多元主体之间共同协作，多种帮扶机制相互融合，积极动员社会力量参与。重视保险公司作为多元主体的参与地位，开发面向贫困人群的健康保险产品[42]，更好地防范贫困人群的疾病经济风险。三是适当增加贫困地区健康扶贫经费投入并优化结构，评估健康扶贫资金的合理需求，形成政府主导、社会参与的多元筹资格局。四是做好健康扶贫政策的宣传工作，提高贫困人群健康扶贫政策知晓率和利用率[43]。

    4.2 目标协同：控费保障相结合，合理确定医疗保障水平

    充分发挥医疗保障体系的扶贫功能，提高对特困人群和边缘贫困人群的医疗费用报销比例，强化重大疾病和慢性病门诊统筹[44]。确定贫困人群的医疗保障水平，精准识别患者的贫困级别，既要提升医疗保障水平，又要避免医疗服务过程中的道德风险问题和医疗资源的过度利用和浪费现象，做好控费和保障的平衡。努力缩小城乡和区域间的差异，实行适当的政策倾斜，加大对于欠发达地区的资金投入力度，补齐基础设施和公共卫生服务短板。虽然目前我国已消除了绝对性的贫困，但仍存在脱贫后返贫的风险，需要建立健全返贫监测预警工作机制，做好边缘贫困人群的动态监控，从多维贫困和贫困脆弱性等多个角度评估其疾病贫困风险。

    4.3 制度协同：完善扶贫政策衔接机制，建立可持续的健康扶贫长效机制

    在后扶贫时代，政府部门应确定合理的健康扶贫目标，通过制定健康扶贫中长期规划，明确各阶段工作任务，并适时对政策进行调整与优化，以此建立可持续的健康扶贫长效机制[45]。各扶贫部门要形成合力，健全以精准救治指标、多维贫困检测指标和工作组织指标为基础的考核约束制度，通过明确的激励制度和督察考评制度，加强各参与主体的沟通联系，做好扶贫政策的衔接与联动，提高健康扶贫的可持续动力[46]。同时，各参与主体应在协同治理框架下开展跨部门协作，积极探索各部门高效协作机制，促进健康贫困治理与乡村振兴协同发展。

    综上所述，本文应用协同治理理论，归纳了我国在健康扶贫中积累的重视多元主体参与、实施精准分类救治、开展“三个一批”专项行动、建立多层次医疗保障体系等经验；
    总结了多元主体协同扶贫格局初步形成、基本医疗全覆盖基本实现、医疗服务可及性进一步提升等方面取得的重大成效。然而，我们也注意到健康扶贫工作中存在的多元主体参与机制不健全、精准救治和保障机制不完善，长效扶贫机制不到位等问题亟待解决。基于此，我们从优化健康扶贫参与机制、合理确定医疗保障水平、建立可持续的健康扶贫长效机制等角度提出相关建议，试图为我国后扶贫时代健康贫困治理和世界其他国家解决因病致贫、因病返贫难题提供解决思路。

    利益冲突无

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