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    医疗服务价格动态调整机制建立、实施进展比较与启示—以15个示范城市为例

    时间：2023-06-29 10:15:05来源：百花范文网本文已影响人

    郑大喜

    （华中科技大学同济医学院附属同济医院 武汉 430030）

    我国医疗服务项目价格形成没有区分技术劳务和物耗成本价值，主要考虑器械、耗材等物耗因素，定价同实际运行成本差距较大，未能充分体现技术劳务价值。医疗服务价格成本补偿长期存在“两重两轻”的结构失衡现象：重有形物资消耗要素、轻技术劳务消耗要素，重物耗成本补偿、轻人力消耗补偿[1]。各类医疗服务项目中，收费低于成本与收费高于成本的项目同时存在，医技诊疗类项目收费总体能收回成本，其他类别服务项目的收费总体不易收回成本[2]。

    各地分别在2017年、2019年相继取消药品、耗材加成，将腾出的费用空间同步专项平移补齐，降低大型医用设备检查和部分检验项目价格，上调诊察、护理等体现医务人员劳务价值的项目价格。大多数省份和设区市采用分年度或分批次进行多轮医疗服务价格调整，但部分城市难以找到客观的医疗服务项目成本测算服务量依据，仅采取“零碎化”的“小修小补”形式[3]，并且未在窗口期量化评估本地启动调价指标，实质性运行由公立医院深度参与。以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，存在调价不及时、周期过长，调价频次、范围、数量、幅度与本地经济社会发展总体水平、物价水平、医疗事业发展需要不匹配等问题，价格引导资源配置方向、激活公立医院高质量发展动力的杠杆功能发挥不充分[4]。《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41 号）、《国家医疗保障局办公室关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》（医保办发〔2022〕16 号）等政策文件提出动态调整医疗服务价格，理顺比价关系等要求。为推动公立医院高质量发展，财政部、国家卫生健康委通过竞争性评审确定15 个中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范城市（以下简称示范城市），公立医院改革与高质量发展示范项目实施方案的子项目之一为建立医疗服务价格动态调整机制，科学设置启动条件、触发标准，每年至少动态调价1 次，力争3年内让公立医院医疗服务收入（不含药品耗材、检查化验收入）占医疗收入的比例达到40%以上。

    本文梳理比较示范城市医疗服务价格动态调整机制建立和实施进展，以期为其他省市稳妥有序动态调整医疗服务价格、理顺项目比价关系提供启示。

    15 个示范城市所在省份根据“统一动态调整机制规则，明确启动条件、约束条件，健全价格调整程序、规则、指标体系。按设定调整周期、触发机制做好评估，符合条件的，及时在总量范围内调整价格，支持公立医院高质量发展”的指导意见，结合实际情况，建立本地医疗服务价格动态调整机制实施方案。以国家政策为指导，建立医疗服务价格动态调整实施细则。按“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调整、医保支付衔接、跟踪监测考核”路径开展医疗服务价格动态调整。其中，省管公立医院医疗服务价格水平由省级管理，其他公立医院医疗服务价格水平以省辖市属地化管理为基础，由国家和省级医疗保障部门对部分复杂型医疗服务价格进行政策指导。设区市医保局组织制定医疗服务项目收费政策，建立医保支付医疗服务价格合理确定和动态调整机制。部分示范城市在此基础上制定了医疗服务价格动态调整实施细则（见表1）。

    表1 部分示范城市制定医疗服务价格动态调整实施细则情况

    本研究以“调整医疗服务价格”为关键词，检索15 个示范城市的市政府、医保局和卫生健康委网站，归纳整理检索各示范城市自全面取消公立医院耗材加成，同步专项平移调整价格后的最新调价进展情况。尽管部分城市已经制定了医疗服务价格动态调整机制，但并未实质性启动动态调价。本文最终选择了近三年医疗服务价格调整进展相对较快的6 个示范城市作为样本，梳理其进展情况（见表2）。

    表2 示范城市医疗服务价格动态调整进展

    城市政策名称政策内容宜昌市《宜昌市医疗保障局关于规范和调整部分医疗服务项目及价格的通知》（宜医保发〔2021〕13号）根据湖北省指导意见和本市实施细则，自2021年11月1日起，制定和调整公立医院“重症监护”等84项医疗服务项目价格，其中价格调增49项，价格调减34项，新增定价1项《宜昌市医疗保障事业发展“十四五”规划》根据经济发展水平、医疗技术进步和各方承受能力，构建灵敏有度的价格动态调整机制。在价格调整总量范围内突出重点，提高诊疗、手术价格，降低大型设备检查和检验价格《宜昌市医疗保障局 宜昌市卫生健康委关于制定和调整部分医疗服务项目价格的通知》（宜医保发〔2022〕6号）自2022年9月30日起，制定和调整“数字化摄影”等119项医疗服务项目价格，规范部分收费项目，逐步优化比价关系和医院收入结构《宜昌市推进公立医院高质量发展实施方案》（宜府办发〔2022〕62号）加强医疗服务价格监测评估和监督检查，强化公立医院医疗服务成本核算。落实医疗服务价格动态调整机制，定期开展调价评估，优化比价关系，提高技术劳务价值。支持公立医院优化收入结构，逐步提高医疗服务收入占医疗收入比例，力争2024年达40%以上湘潭市《湘潭市公立医院改革与高质量发展示范项目实施方案》（潭政办发〔2022〕37号）建立市医疗服务价格动态调整监测、评估数据库以及年度报告制度。每年开展市、县联动的医疗服务价格调整，达到启动条件的稳妥调价，理顺比价关系，支持公立医院优化收入结构，开展医疗服务项目成本审核，进行结构性调整，降低大型检查、化验收入，逐步提高医疗技术服务收入，2022年—2024年医疗服务收入（不含药品耗材、检查化验收入）占公立医院医疗收入比例目标值分别为≥33.5%、≥34.5%、≥36%。通过购买第三方服务方式，对全市89家医疗机构各项收费进行收集、测算，为医疗服务价格动态调整提供决策支撑《湘潭市医疗保障局关于调整部分医疗服务价格的通知》（潭医保发〔2022〕30号）为解决部分基础类医疗服务价格调整滞后、价格偏低问题，结合医疗服务定价成本核算情况，考虑公立医院正常发展需要，本次调价整体限额要求，2022年11月1日起，遴选调整项目共358项，其中下调289个医疗服务项目价格，上调69个医疗服务项目价格《湘潭市医疗保障局 湘潭市卫生健康委 湘潭市市场监督管理局关于规范口腔种植医疗服务价格项目及调控医疗服务价格的通知》执行一类价格的三级公立医院2023年1月31日起单颗常规种植牙全流程医疗服务价格调控目标为4100元中卫市《中卫市医疗保障局借鉴推广福建省三明市医改经验进一步深化“三医联动”改革工作“五定”方案》（卫医保发〔2020〕29号）按设置启动条件、确定调价空间、遴选调价项目、合理调整价格、医保支付衔接、财政专项补助、跟踪考评问责原则，建立医疗服务价格动态调整机制《关于开展中卫市公立医院医疗服务项目价格调整的通知》（卫医保发〔2020〕58号）各单位以2018年、2019年实际发生服务例数均值测算，2020年服务例数为参照，完成科学测算、正式申报，按同地区、同级别、同价格原则，逐步理顺医疗服务比价关系，使同级别医院实行相应统一的医疗服务价格，调整优化医疗收入结构，提高全市医疗服务收入占比《中卫市医疗保障局关于〈试点二级医院优化比价关系调整医疗服务项目价格工作方案〉的通知》（卫医保发〔2021〕5号）以中宁县人民医院为试点医院，对拟调增的诊查费、护理费等技术劳务占比高、价格偏低的项目进行成本测算，作为调价基础，在试点医院提出调整项目和成本测算的基础上，综合考虑各方面承受能力、对医保基金支出的影响及外省市价格等因素，审核调价项目，形成价格调整方案，经征求意见、专家论证和风险评估、集体审议后印发执行《中卫市医疗保障局关于印发《中卫市医疗服务项目价格手册（2021版）》的通知》（卫医保发〔2021〕45号）考虑各医院运行情况，2021年12月1日起对本市部分医疗服务项目及价格进行适当调整、规范使用《中卫市医疗保障局关于“组团式”帮扶海原县人民医院调整部分医疗服务项目价格的批复》（卫医保发〔2022〕59号）对海原县人民医院上报甲状腺穿刺活检术等9个医疗服务类项目价格先行调整，并纳入本市后续动态调整价格方案中

    我国对公立医院医疗服务采用“中央管项目、地方定价格”的模式，各省市是合理制定和调整项目价格的主体，由地方医疗保障部门参考本地经济发展水平、居民承受能力、机构等级、功能定位、综合技术实力、服务能力等因素确定价格水平、制定价格目录，客观上造成医疗服务项目在不同地区或不同医院间收费标准的差异，即医疗服务价格水平差异[5]。根据政策要求，应平衡合理补偿医疗服务成本与现行价格的关系，逐步理顺项目比价关系。

    3.1 示范城市医疗服务价格动态调整总体情况比较

    大多数示范城市实施的医疗服务价格调整主要是配套医改重点任务实施的专项调整，补偿公立医院因取消药品、耗材加成减少的合理收入而两次同步调价，降低大型设备检验检查价格，体现医务人员技术劳务价值的护理、手术等项目价格较调整前均有所提高。但以成本和收入结构变化为基础，适应经济社会发展、更好发挥政府作用、公立医院充分参与、灵敏有度、体现技术劳务价值的医疗服务价格动态调整机制尚未建立健全；
    窗口期实质性启动价格动态调整并取得突破的城市并不多；
    风险高、过程复杂、难度大的手术等技术劳务类项目价格仍明显偏低，尚未实现公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占比达预期比例的价格改革目标。除三明市外，其他城市已调整的医疗服务价格项目范围、数量、幅度、水平与改革目标仍存在差距，与经济发展水平的协调度有待提高。

    3.2 示范城市动态调整医疗服务价格后价格水平的比较

    在15 个示范城市中，选择已经启动医疗服务价格动态调整的三明市、广州市、宜昌市、湘潭市、芜湖市等5 个城市，对其现行医疗服务价格水平进行比较。对5 个示范城市的三级公立医院部分综合治疗类、医技类、手术类、中医类项目收费标准进行梳理。检索5 个城市统计局官网2021年国民经济和社会发展统计公报，医保局官网公布的医疗服务价格调整文件，比较各地GDP 和人均可支配收入，了解医疗服务价格调整水平是否和本地经济发展水平相协调（见表3—表7）。

    表3 示范城市三级公立医院部分综合医疗服务类项目收费标准的比较

    表4 示范城市三级公立医院部分医技诊疗类项目收费标准的比较

    表5 示范城市三级公立医院部分手术治疗类项目收费标准的比较

    表6 示范城市三级公立医院部分中医诊疗类项目收费标准的比较

    表7 示范城市经济发展水平的比较

    比较发现，在“中央定项目，地方管价格”的医疗服务价格管理体制下，地方对医疗服务项目价格的制定与调整有较大权限，受价格信息共享机制尚未建立和价格调整周期、调整范围、调整幅度较大差异的影响，区域间同类医疗服务价格水平总体上存在明显差异[6]。同一个医疗服务项目价格区域性差异与各地人均GDP 并无显著的统计学关联，经济发展水平较高的省份，其医疗服务价格水平并不一定高，一些经济发展水平相对较低的省份医疗服务价格水平并不低。当然，医疗服务价格水平与经济发展水平的影响关系并不能简单判断，还需要进行统计学检验。通常经济越发达的地区，越能吸引高水平医务人员、更高质量病人来源结构、购买更先进、更精良的仪器设备，虽然整体成本较高，但医疗水平较高的地区大型医用设备等医疗资源使用较充分，规模效应可能在一定程度上摊薄单位成本。

    在上文展示的多个医疗服务价格项目中，三明市、广州市相对宜昌市、湘潭市、芜湖市的价格水平更高。广州市GDP、人均可支配收入明显高于其他城市，多个项目医疗收费水平最高。三明市部分以技术劳务价值为主的项目收费高于宜昌市、芜湖市、湘潭市，部分物耗和设备折旧占比高的检查检验项目收费明显低于宜昌市、芜湖市、湘潭市。宜昌市、湘潭市、芜湖市在取消药品、耗材加成配套专项调价后的医疗服务价格调整频次、幅度、项目范围相对三明市更小，各城市仍需按照所在省份和本市医疗保障部门的要求，加大医疗服务价格动态调整力度。

    4.1 结合本地实际情况，建立健全医疗服务价格动态调整实施细则

    为解决部分医疗服务项目价格调整滞后和价格偏低问题，设区市医保局可按本省份动态调价意见，合理确定本市医疗服务价格调整实施方案，稳定调价预期，持续优化价格结构。理论上，整体医疗服务价格水平应当和本地经济发展水平、人均可支配收入、成本物价变化水平等相适应。医疗服务项目成本会随病例人次、医疗服务水平的变化，发生金额和构成结构变化，当政府监测到公立医院内外部环境发生变化（供求因素、人力投入及物耗成本变化、价格政策因素等），经评估达到触发条件，由公立医院提出调价申请，启动价格动态调整[7]。

    医疗行业是知识技术密集型劳动，动态调整基本医疗服务价格时，应充分考虑不同医疗服务项目所需的基本人力消耗、技术难度和风险程度,各地区经济发展水平和物价水平，逐渐增加反映医务人员技术劳务价值的比例，降低物耗设备比例[8]。引导公立医院淘汰自动化程度低、人力成本高的传统检验方法，应用创新技术提高工作效率，设备检查、检验等以耗材、折旧成本为主而人力成本较低项目收益[9]。

    收集各地现行医疗服务项目价格目录，筛选代表性价格项目作为研究样本，比较分析各地区各类医疗服务项目价格结构分布和比价关系,为推进医疗服务价格调整提供依据,重视调整医疗服务中比价关系差异较大的项目,保持地区间比价关系一致性，促进地区间医疗服务整体价格水平差异符合经济发展情况[10]。

    各地区可在国家指导意见和本省实施方案的基础上，出台属地化医疗服务价格动态调整实施细则，综合考虑医疗费用控制、社会经济发展、公立医院运行情况、医保和患者承受能力等因素，科学细化设定动态调价定量触发条件、具体评估指标、阈值和评分标准。结合医疗费用增长率、检查化验费用增长率、药品和卫生材料费用增长率、次均费用增长率、医疗服务收入占比、公立医院医务人员薪酬与社平工资比值、地区GDP 增幅、CPI 变动、医保统筹基金累计结余可支付月数等指标，定期开展调价量化评估，把握调价窗口、节奏，符合启动条件时，按总量控制、结构调整、有升有降、分步到位、财政、医保、卫生等配套政策衔接原则，经价格和成本调查、专家论证、风险评估、听取意见、集体审议重要事项报告公式等程序，稳妥有序实施调价。

    4.2 支持公立医院以成本信息为基础，深度参与医疗服务价格动态调整

    我国各地区医疗服务价格水平总体上存在较大省际差异,可选择人均可支配收入与门诊及住院次均医疗费用，评价医疗服务价格与区域经济发展水平耦合协同性[11]。借鉴宜昌市、湘潭市等示范城市在科学测算成本基础上，调增部分价格偏低的诊疗、护理、手术等体现医务人员劳动价值、技术难度和风险程度的医疗服务项目价格，下调部分偏高的检查、检验项目价格的经验做法，收集相关省市医疗服务项目价格，与周边省（区、市）价格进行比较，考虑不同类别项目间比价关系及其财务影响，把控好价格调整范围、方向、数量及幅度。

    设置口径统一的医疗服务项目成本测算及高频次项目监测体系，明确成本核算范围、内容及测算方法，建设项目成本数据库、医疗服务价格区域信息共享平台，为邻近地区、经济发展水平及医疗技术水平情况相近的区域调整医疗服务价格提供真实便捷的数据[12]。

    对于复杂型医疗服务，加强区域间价格协调，在统筹考虑区域内、区域间医疗服务比价关系的基础上，尊重公立医院和医生的调价建议，基于同类型城市的价格水平比较及相关成本数据，分类调价。操作难度大、风险程度高的复杂型项目由政府制定调价规则，在可用调价总量范围内，由公立医院报价，经竞争性遴选项目、审核后产生拟调价项目及其价格水平，增加公立医院和医务人员的调价发言权、参与度[13]。

    鉴于医保基金是公立医院的收入来源和成本补偿渠道之一，明确医疗保障部门牵头主导作用，推动公立医院精细化成本核算职能，每年随机选择参与成本数据抽样的样本医院，以成本变化作为调价依据，从根本上解决医疗服务价格与价值背离问题[14]。公立医院按既定调价空间及上一年度服务量，提出调整项目价格建议，提交相关项目测算成本。各级公立医院应当按《事业单位成本核算具体指引—公立医院》（财会〔2021〕26 号）、《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4 号）规定和所属医疗保障部门数据报送规则要求，以统一核算口径和方法准确核算医疗服务项目成本，报送医疗服务项目成本报表，为医疗保障部门动态调整医疗服务项目价格提供量化参考依据。

    以区域内样本公立医院医疗服务项目成本为基础，在调价总量和规则范围内遴选调整项目，保持经济发展水平相近、医疗发展水平相当、地理区域位置相邻地区医疗服务价格水平的基本平衡、合理衔接联动。优先将早年定价偏低，多年没有调整或调整幅度小，严重偏离当前经济发展水平和医疗服务成本，未充分体现技术劳务价值的护理、诊疗、手术、中医类项目纳入调增项目范围，降低设备物耗占比高的检查检验和大型设备治疗项目价格，理顺比价关系，提高公立医院医疗服务收入占比，发挥价格引导医疗资源配置的杠杆作用、成本合理补偿功能。

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