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    丹桂通脉方临证运用心得

    时间：2023-01-22 13:10:51来源：百花范文网本文已影响人

    耿贤华 彭 越 彭建中

    心脑血管疾病在临诊中十分常见，因其症状明显、后果严重，人们非常重视。随着全球人口老龄化加快，体检的普及，心脑血管病患者群体大幅增加。目前，中国心脑血管疾病患者已经接近2.8亿人，每年死于心脑血管疾病近300万人，约占中国每年总死亡病因的51%，而且每年均有增加趋势。心脑血管病是慢性病，其治疗过程是漫长的，既要重视急症阶段的抢救治疗，更要注重非急症阶段的治疗和预防，中医药更大的优势就在于非急症阶段的治疗和预防。

    在长时间诊疗心脑血管病的过程中，立足临床以疗效为根本。受《黄帝内经》“凝血蕴里而不散，津液涩渗”之启发，通过学习研究《黄帝内经》《难经》中“元气”“津液”理论，认为心脑血管病是由元气不足，三焦不畅，津血气化不利，温气不行，致痰瘀等互阻于心脉所成[1]。确立以“祛邪通络，升清降浊”为指导治则，以“温化痰浊，补元通脉”为治疗大法，总结出丹桂通脉方，以此作为治疗心脑血管疾病的经验方，获得良好疗效。丹桂通脉方由温胆汤加丹参、桂枝、葛根、川芎、太子参、黄芪、晚蚕砂组成。具有温化痰浊、补元通脉之功。用于治疗元气不足、痰瘀互结所致的胸痹、心悸、中风等，经合理配伍可广泛用于治疗各种心脑血管病症，如冠状动脉狭窄、颈动脉斑块、椎-基底动脉供血不足、心肌缺血、早搏、高血压病、脑梗死、脑萎缩、阿尔茨海默病等。现举例汇报如下。

    1.1 胸痹案(心绞痛)祁某某，男，58岁。2013年2月5日初诊：阵发性胸闷痛1个月，加重1 d。患者平素嗜酒，每天必饮，1个月前出现阵发性前胸闷痛，常无明显诱因发作，每周发作5～7次，服地奥心血康等无明显改善。昨夜突然加重，呈压榨样闷痛近半小时，服速效救心丸缓解，心电图示T波倒置，ST段压低。今晨来诊，刻见：老年男性，神倦乏力，现不觉胸闷痛，胃部略胀，血压140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，舌绛红苔黄厚腻，脉寸涩关滑。诊断：心绞痛。中医诊断：胸痹。辨证分型：痰瘀阻络型。治法：豁痰化瘀，补元通脉。方剂：丹桂通脉方加减。处方：丹参30 g，葛根30 g，川芎9 g，桂枝6 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓 30 g，甘草10 g，枳壳10 g，竹茹10 g，瓜蒌20 g，薤白10 g，川厚朴10 g，白檀香3 g，砂仁6 g，太子参15 g，麦冬10 g，五味子6 g，赤芍10 g，没药4 g，紫苏梗 10 g。7剂。水煎服，首煎30 min，二煎35 min，早中晚饭后1 h 分服。另嘱控制饮食，注意休息，避免受凉、劳累等，若发作严重，服速效救心丸不能缓解速到医院急救。

    2013年2月12日二诊：服药期间仅发作1次，时间、程度均较前轻，胃部胀减，时有嗝气，舌深红苔黄厚略腻，脉寸沉关微滑。前方去没药加木香10 g，炒槟榔10 g，黄芪30 g。7剂。

    2个月后，患者因感冒来诊，诉药后胸痛未见作，至今良好。

    按：“寸涩心虚痛对胸”[2]，涩属血瘀，见于寸部，心脉瘀痹；
    关滑而苔厚腻，痰湿阻滞；
    尺弱而神疲者，肾虚元气不足。显系元气不足，痰瘀互结阻滞心胸，不通则痛。其治当豁痰化瘀、补元通脉，方以丹桂通脉方加化瘀止痛之品。药后诸症改善，但仍有气机不畅，乃元气不足推动乏力所致，故加补力较强且能行滞之黄芪以培补元气，合行气之品以助行血化痰，药后佳效。

    1.2 心悸案(频发早搏)王某某，男，48岁。2015年1月2日初诊：频发早搏半年。患者自幼经商，劳心劳力，烟酒无度，致易乏力困倦，心中抖动，胸闷头晕，半年前查出“频发早搏”。虽经住院输液、服药等，仍无改善。刻诊：中年男性，体型瘦弱，面色黑锈，神疲貌，思路清，走路50 m即觉胸闷头晕，不能从事任何活动。心脏听诊三联律。心电图示室性早搏。舌胖暗紫苔黄腻，脉结代。诊断：频发早搏。中医诊断：心悸。辨证分型：痰瘀阻络，元气不足型。治法：化痰泄浊，补元通脉。方剂：丹桂通脉方加减。处方：丹参30 g，葛根30 g，川芎6 g，桂枝6 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，甘草10 g，枳壳10 g，竹茹10 g，酸枣仁10 g，赭石20 g，瓜蒌10 g，薤白8 g，川厚朴10 g，紫苏梗 10 g，白檀香3 g，砂仁6 g，黄芪30 g，沙参10 g，麦冬10 g，五味子6 g，龙骨、牡蛎各30 g。14剂。水煎服，首煎30 min，二煎35 min，早中晚饭后1 h分服。嘱充分休息，适当饮食，避免受凉、过劳、生气。

    2015年1月17日二诊：药后诸症略减，已无心中抖动，偶有胃酸胀满、纳差，舌暗红苔黄厚，脉结代。此肝气阻滞、胃气不和之征，上方加海螵蛸10 g，瓦楞子15 g，青皮10 g，香附10 g，蒲黄10 g，五灵脂10 g，焦三仙各10 g。14剂。

    2月3日三诊：诸证改善明显，感觉舒适，能散步慢走，听诊：心跳10次有2次早搏。舌淡暗苔薄，脉结代。效果显著，仍宗前方进退。

    后又3诊，病情逐渐好转，均以丹桂通脉方加味。第六诊时听诊偶有早搏，能做家务劳动，适当锻炼无不适感，遂停药。半年后，其妻子因病来诊，诉爱人已经如常工作。

    按：心悸多责之痰饮与诸虚，如《丹溪心法》说：“惊悸者血虚”，《丹溪手镜》：“心悸脉代，气血内虚也”，《医学衷中参西录》：“有其惊悸……此多因心下停有痰饮”。《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，不通者原因甚多，有因虚，有因痰饮，有因瘀者，亦有相兼者。本案患者，痰瘀之征明显，元气亏损之状显著，故当攻补兼施。丹桂通脉方补元气，通三焦，化痰浊，畅血脉，甚为合拍。以之加味治之，果收佳效。

    1.3 中风案(脑梗死)魏某某，男，72岁。2021年2月7日初诊：右侧肢体不灵，语言不清8 d。患者10年前患“脑梗死”，遗有右侧肢体欠灵活，但起居、饮食能自理，能外出锻炼，思路清晰，语言流畅，平素血压不高，血脂略高。2021年1月31日早晨发现右侧肢体不听使唤，语言不清，口角流涎，自己不能穿衣、进食，不能行动，遂住院，治疗7 d未见改善，患者不愿住院，吵闹出院，来诊。刻诊：老年男性，形体略胖，自己不能行走，由二人左右扶架至诊室，且难以配合，行动异常缓慢，患者蓬头垢面，面容消瘦，目光呆滞，反应迟钝，口角流涎，语言无法听懂，口气秽臭，血压130/90 mm Hg，舌暗胖苔黄厚腻，脉右寸浮滑余弱。诊断：脑梗死。中医诊断：中风。辨证分型：痰瘀阻络型。治法：温化痰浊，补元通脉。方剂：丹桂通脉方加减。处方：丹参30 g，葛根30 g，川芎9 g，桂枝9 g，法半夏10 g，陈皮10 g，云茯苓30 g，甘草10 g，枳壳10 g，竹茹10 g，酸枣仁10 g，赭石30 g，桑叶9 g，菊花9 g，夏枯草9 g，蔓荆子9 g，白檀香3 g，砂仁6 g，沙参10 g，麦冬10 g，五味子6 g，泽泻15 g，白术10 g，鸡内金10 g，焦三仙各10 g，太子参(打碎)15 g，白芷9 g，红曲6 g，大黄3 g。14剂。

    2021年2月21日二诊：现已明显好转，只需1人扶即可配合行走，较之前行动迅速，目光较灵活，语言略清晰，基本能听懂，反应速度较前快，自我感觉好转，唯胃部不适，舌暗红胖苔白厚，脉右寸略浮滑余弱。前进化瘀涤痰通络之剂，已收显效，仍宗前法，前方加瓦楞子30 g。14剂。

    后又诊2次，共服药56剂，已恢复至此次发病之前状态，语言清晰，反应可，生活能自理，能自己锻炼，并感觉头脑较犯病之前清亮。

    按语：李东垣曰：“凡人年逾四旬，气衰者，多有此疾。状岁之际，无有也”[3]，指出“正气自虚”是中风之主因。该患者10年之前有脑梗病史，元气已损，今值古稀之年，元气益虚，津气不利，痰瘀阻于脑络，发为中风。舌暗胖是血气瘀阻之象，苔黄厚腻乃痰浊阻滞之候，右寸浮滑示风痰上扰之征，目光呆滞，反应迟钝，口角流涎，语言不清皆脑络为痰瘀阻塞所致。元气亏虚是本源，痰瘀阻于脑络发病。其治当祛痰瘀与补元气同时进行，故予温化痰浊、补元通脉之法。以丹桂通脉方化痰浊、散瘀血、利元气、通三焦，以消虚瘀痰风；
    加桑叶、菊花、夏枯草、蔓荆子、白芷清利头目，又有引药通脑络之功；
    白檀香、砂仁芳香化浊，具开窍之能，助通脑窍；
    泽泻、红曲、大黄泄浊以升清，利清气上行；
    沙参、麦冬、五味子养心生脉，颐神明之主，以助脑髓修复；
    诸药合奏温化痰瘀、泄浊通络、补元益脑之功，邪祛络通，清升浊降，三焦通利，既能治疗脑络不通之标，又可从根本上消除痰瘀虚风，并能补益元气强基固本，以防此病反复发作。

    心脑血管疾病是整体性病症，应从元气、津液角度论述。脏腑同居三焦，三焦者，元气、水液运行之通道。元气者巨阳，水液者大阴，阴阳协调脏腑平衡，则百病不生。《灵枢·百病始生》曰：“六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。元气虚损，三焦不畅，则三焦气机运行障碍，水液气化不利，中焦化血异常，致湿滞络瘀[4]，脏腑气血循行涩滞，温气不行，诸邪(虚瘀痰风毒积)乃生，阻塞经络，相应脏腑为病。诸邪因元气不足或三焦不利而产生，继而壅滞津血，致“津液涩渗，着而不去”，阻滞三焦气机，影响脏腑经络，成为新的致病因素，据其所涉及脏腑经络不同而产生不同症状。诸邪之间又相互影响，亦胶结致病，给人体造成极大的危害，尤其瘀痰之结在元气不足时极易滞塞血脉，则导致心脑血管疾病。

    《素问》曰：“肾者主水，受五脏六腑之液而藏之”[5]，脏腑精盛，盛精溢于三焦，沉于下焦，肾藏之，以补先天之精。元气不足或三焦不利，诸邪得生，损伤脏腑，精气不足，下资肾精乏源，致元气愈亏，气化不足，诸邪愈增，恶性循环，痰瘀之结益增。

    三焦不通之因甚多，或肾虚精亏，或阴津亏虚，或六淫内侵，或七情郁闷，或过食胃肠胀阻，或过劳精气不足，或安逸津气不利，等等，均可致三焦不通为患。祛除致病因素，即可通畅三焦，故畅通三焦非一法也。三焦畅通，则脏腑之精可资肾精，元气通利，津液布散，故通三焦予补肾元之先。故曰：通元不在补，而在三焦畅；
    化液不在温，而在三焦通。如元气不足，三焦不利，所致痰瘀互结阻于血脉之胸痹、心悸、中风等，当化痰散瘀以消阻，利三焦补元气以通脉。

    丹桂通脉方中法半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳壳、竹茹，又名温胆汤，有理气化痰、利胆和胃之功，既化痰浊消除痰患，又能畅三焦气机，一利元气导入三焦，以振奋气机，温煦脏腑经络；
    一利肾受五脏六腑之精，以补肾元。

    丹参、川芎入心、心包经，活血祛瘀、行气开郁，以散阻滞血脉之瘀，利津气通血脉。桂枝、葛根温经通脉、升发阳气，具温通之能，既助化痰浊又助散血瘀，更振奋心肾阳气以利元气。黄芪、太子参均以补气为主，太子参兼顾生津，津随气行而化，以增补益之功，二者同用培补元气。晚蚕砂有祛风化浊、活血舒筋之能，导浊下行，以利升清，与桂枝、葛根同用有相乘之妙。诸药合用可温化痰浊、通脉补元，共奏化痰浊、散瘀滞、通血脉、畅三焦、利津液、补元气、止虚风之功，以祛痰散瘀、补元通络，能有效治疗元气不足、痰瘀互阻血脉之各种心脑血管疾病。

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