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    某院2021年儿科住院患儿抗菌药物使用情况分析

    时间：2023-01-14 09:05:08来源：百花范文网本文已影响人

    苏 玲 程伟能 徐 骞

    厦门市第五医院药剂科，福建 厦门 361101

    抗菌药物在临床治疗中应用广泛。儿童免疫系统尚处于发育阶段，抵抗力差，易受多种致病菌感染。大多数患儿因急性感染性疾病而入院，临床治疗中抗菌药物的使用率较高，同时也伴随着不合理使用现象。抗菌药物是强有力的抗感染武器，抗菌药物的使用不当不仅会导致细菌耐药性产生，还会影响到体内微生态，尤其在儿童早期使用，会导致机体免疫稳态失调，并且其与过敏性疾病有关[1]。当前，抗菌药物临床使用问题受到普遍关注，科学和合理地使用抗菌药物，对遏制细菌耐药、提升治疗效果具有重要意义。本研究通过对厦门市第五医院（以下简称“我院”）2021 儿科住院患儿抗菌药物的使用情况进行调查，分析用药合理性，旨在为儿科合理使用抗菌药物提供参考，使儿科抗菌药物的临床应用更加规范，现报道如下。

    1.1 资料来源

    通过我院数字化管理平台检索2021 年1 月1 日至12 月31 日儿科住院患儿病历，采用等距随机抽样方法抽取300 例住院患儿病历。所有入组患儿临床资料的收集和血样标本的获得均符合医院医学伦理委员会的规定。

    1.2 方法

    采用回顾性调查法，通过Excel 对患儿性别、年龄、主要诊断、住院天数、抗菌药物品种、限制级别、给药途径、联合用药、药品不良反应（adverse drug reaction，ADR）情况、病原学送检情况等数据进行收集和统计。参考相关指南[2-4]对抗菌药物用药合理性进行评价。对于数值变量，首先进行正态性检验，如果符合正态分布，采用均数±标准差（±s）描述，否则采用中位数描述。

    2.1 基本情况

    我院2021 年1 月1 日至12 月31 日儿科住院患儿共4709 例，抽取300 例，其中新生儿区有45 例（15.00%），男25 例、女20 例，男女比例为1.25 ∶1，住院天数中位数为4.00 d。普通儿科区有255 例（85.00%），男157 例、女98 例，男女比例为1.60 ∶1，其中婴儿期（28 d ～＜1 岁）42 例（16.47%）、幼儿期（1 ～＜3 岁）87 例（34.12%）、学龄前期（3 ～＜6 岁）96 例（37.64%）、学 龄 期（6 ～＜12 岁）26 例（10.20%）、青春期（12 ～＜18 岁）4 例（1.57%），平均住院天数（4.38±1.69）d。

    2.2 抗菌药物用药相关情况

    2.2.1 抗菌药物使用情况 抽取的300 例患儿中，使用抗菌药物的有264 例，抗菌药物使用率为88.00%，根据我院报表查询到2021 年儿科抗菌药物使用强度为15.51 DDDs。

    2.2.2 给药途径 264 例患儿抗菌药物给药途径为静脉给药的有249 例（94.32%）、静脉给药联合口服给药11 例（4.17%）、口服给药4 例（1.51%）。

    2.2.3 抗菌药物品种及限制级别 本调查研究共使用抗菌药物品种为17 种，以青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类为主，按我院抗菌药物限制级别统计到抗菌药物非限制使用级12 种、限制使用级5 种、特殊使用级0 种，其中口服抗菌药物6 种（35.30%）、静脉使用抗菌药物11 种（64.70%）。抗菌药物品种、限制级别情况和使用例数排序见表1。

    表1 抗菌药物品种和限制级别情况统计表

    2.2.4 不同临床诊断的抗菌药物使用情况 按最主要的临床诊断统计，在不同疾病中使用抗菌药物的例数和使用率见表2，排名前三的疾病分别为急性支气管炎、急性上呼吸道感染和急性胃肠炎，抗菌药物使用率分别为100.00%、95.12%、78.89%。

    表2 不同临床诊断的抗菌药物使用情况统计表（n=300）

    2.2.5 抗菌药物用药合理性分析 使用抗菌药物的264 例患儿中，用药合理或基本合理者共242 例，占91.67%，其中经验性或者预防性用药共45 例；
    用药不合理共22 例，占8.33%，不合理用药情况分别是选药不合理16 例、无指征用药5 例、重复用药1 例。

    2.2.6 联合用药 普通儿科区有17 例联合用药，联合用药率为6.44%，均为二联用药，其中15 例联合用药为细菌感染合并肺炎支原体感染，联合用药方案以头孢菌素类+大环内酯类、青霉素类+大环内酯类为主，另外2 例为治疗幽门螺杆菌感染的联合用药。

    2.2.7 ADR 情况 2021 年我院儿科上报国家ADR监测系统的报告共29 例，其中17 例为抗菌药物引起（58.62%）。17 例抗菌药物ADR 的给药途径情况为，静脉滴注14 例，占82.35%，口服为3 例，占17.65%。报告的不良反应分别是腹泻10 例、皮疹2 例、转氨酶升高2 例、急性荨麻疹2 例、静脉炎1 例。

    2.2.8 病原微生物送检情况 在使用抗菌药物的264 例患儿中，抗菌药物使用前病原微生物送检的有250 例，送检率94.70%，送检的标本包括血液、痰液、咽拭子、中段尿、粪便、脑脊液及眼分泌物。在送检标本中，检出阳性者63 例，阳性率为25.20%，检出的病原菌主要为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。

    三级综合医院住院患者抗菌药物使用率应不超过60%，抗菌药物使用强度不超过40 DDDs[5]。本调查研究结果显示，2021 年我院儿科住院患儿抗菌药物使用率为88.00%，抗菌药物使用强度为15.51 DDDs，我院儿科2021 年抗菌药物使用强度达标，抗菌药物使用率与某些医院报道的儿科住院患者抗菌药物使用率接近（87.85%[6]和89.2%[7]），但均远高于60%。使用抗菌药物排名前三的疾病分别为急性支气管炎、急性上呼吸道感染和急性胃肠炎，抗菌药物使用率分别为100.00%、95.12%、78.89%。急性气管-支气管炎以病毒感染多见，多数病例为自限性，以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物[2]。急性上呼吸道感染病原菌以病毒多见，占70%～80%，细菌感染占20%～30%，有细菌感染证据时，可酌情使用抗菌药物治疗[8]。病毒是急性感染性腹泻病的主要病原，该病常为自限性，目前缺乏特效抗病毒药物，一般不使用抗病毒药物，且不应使用抗菌药物[9]。儿科感染性疾病多数为病毒感染引起，少数为细菌感染或细菌合并病毒感染，过多使用甚至滥用抗菌药物是儿科感染性疾病治疗的误区。因此应该严格掌握适应证、明确抗菌药物使用指征。

    本调查研究组为对抗菌药物用药合理性进行评价，参考相关指导原则和文件[2-4，10-12]制订评价标准：患儿出现外周血白细胞计数增高、中性粒细胞百分比增高、CRP 升高、PCT 升高、发热、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染相关症状、体征及实验室检查结果异常中的一点或几点，或经病原检查确诊为细菌感染的患儿方有应用抗菌药物的指征。感染诊断不能成立的或病毒性感染的患儿无应用抗菌药物指征。本调查研究结果显示，用药不合理共22 例，占8.33%，不合理用药情况分别是选药不合理16 例、无指征用药5 例、重复用药1 例。16 例选药不合理中多为诊断为急性扁桃体炎或急性上呼吸道感染的患儿使用注射用美洛西林钠舒巴坦钠治疗。急性细菌性扁桃体炎主要致病菌为A 群β 溶血性链球菌，可选用青霉素类治疗，如阿莫西林、阿莫西林+ 克拉维酸制剂和第二代头孢菌素。美洛西林舒巴坦主要用于治疗敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、血流感染等[4]。因此，使用注射用美洛西林钠舒巴坦钠治疗急性扁桃体炎或急性上呼吸道感染为选药不合理。另有5 例无指征用药，患儿诊断为急性上呼吸道感染或急性胃肠炎，入院时查细菌感染相关指标基本正常，但使用抗细菌药物治疗。重复用药1 例为管床医生和值班医生分别开具注射用阿奇霉素和阿奇霉素干混悬剂，第2 日管床医生发现后予停用。

    本调查研究中，将28 例判定为预防用药，其中14 例为惊厥患儿，多数伴发热，需警惕颅内感染，如细菌性脑膜炎，可表现为发热、惊厥发作、精神状态和意识改变、呕吐、颈项强直，婴幼儿细菌性脑膜炎临床表现缺乏特异性，可表现为惊厥、前囟饱满紧张、激惹、意识改变等[13]，入院后先选用易透过血脑屏障的头孢曲松或头孢噻肟抗感染治疗，待完善常规实验室检查或脑脊液、脑电图等相关检查后调整治疗方案。另外14 例均为1 岁以下婴幼儿，因反复发热或咳嗽入院，因患儿年龄小、免疫力低下，临床医生先予抗菌药物治疗，待完善相关检查结合患儿症状体征再行进一步诊治。将17 例使用阿奇霉素初始抗感染治疗的病例判定为经验用药，主诉多为发热、咳嗽的学龄前期和学龄期儿童，诊断为急性支气管炎或肺炎，入院时血象和炎症指标不高，临床医生多经验性考虑非典型病原菌感染，予以阿奇霉素抗感染治疗。儿科疾病尤其是呼吸系统感染性疾病，起病急骤、转变快，医生诊治时往往依靠临床经验给予抗菌药物治疗，但应在相关检验、检查结果明确后结合患儿症状、体征及时调整治疗方案，以减少抗菌药物过度使用，提高用药合理率。

    儿童常用的抗菌药物为β- 内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、酶抑制剂合剂）和大环内酯类，我院非限制使用级和限制使用级抗菌药物使用量排名第一的均是第三代头孢菌素，分别是注射用头孢曲松钠和注射用头孢噻肟钠，这与“我国住院患儿使用抗菌药物最多的是广谱第三代头孢菌素类，以注射用药为主”的研究结果一致[1]。注射用阿奇霉素使用量在限制使用级抗菌药物排名第二，阿奇霉素干混悬剂使用量在非限制使用级抗菌药物排名第四。肺炎支原体不仅是学龄前期和学龄期儿童社区获得性肺炎的常见病原，近年来在1 ～3 岁婴幼儿中亦不少见，肺炎衣原体多见于学龄期和青少年儿童，可口服或静脉应用大环内酯类抗菌药物治疗，首选阿奇霉素[14]。我院诊断为急性支气管炎或肺炎的患儿，医生经验性考虑非典型病原菌感染予阿奇霉素抗感染，或检测出肺炎支原体/衣原体感染进行对因治疗。另外，如患儿入院后予青霉素或头孢菌素类皮试阳性，医生常更换为阿奇霉素治疗，且用药依从性好，一日只需用药1 次。本调查研究无一例使用喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类等对儿童损害较大的抗菌药物，表明我院医生在抗菌药物品种的选择上基本合理。

    264 例使用了抗菌药物的患儿中有249 例（94.32%）为静脉给药，静脉给药联合口服给药11例（4.17%）。静脉给药作用直接、迅速，医生及患儿家长为了能快速地缓解病情而选择静脉给药，且儿科患儿特别是婴幼儿口服给药依从性差。国家卫生健康委员会发布《2021 年国家医疗质量安全改进目标》[15]，降低住院患者静脉输液使用率被列入其内，文件指出静脉输液治疗的不合理使用，不仅不能改善患者治疗效果，还存在更多安全隐患，增加不必要的医疗成本。《抗菌药物儿科临床应用的基本意见（一）》[11]指出轻症感染并可接受口服给药的患儿，应选用口服吸收完全的抗菌药物，重症感染、全身性感染患儿初始治疗应予静脉给药，以确保疗效，待病情好转能口服时应及早转为口服给药。临床医师应根据患者病情选择合适的给药途径，积极响应国家政策要求，尽量减少静脉给药，同时应减少注射剂联合使用，以维护医疗安全和患者权益。

    三级综合医院接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率应不低于30%[5]。提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率也是2021 年国家医疗质量安全改进目标之一[15]。我院在使用抗菌药物的264 例患儿中，抗菌药物使用前病原微生物送检的有250 例，送检率为94.70%，符合抗菌药物病原微生物的送检要求。我院病原微生物送检率较高，得益于我院严格落实抗菌药物临床应用管理相关规定，利用信息化手段持续开展医院感染病原体监测并定期汇总反馈。

    综上所述，本调查研究结果显示，儿科住院患儿抗菌药物使用率较高，静脉给药比例高，使用抗菌药物存在不合理情况，主要体现在选药不合理、无指征用药、重复用药方面。临床医师应严格掌握抗菌药物的适应证和禁忌证，根据药代动力学、药效学以及细菌药物敏感试验结果合理选择抗菌药物。我院现每月对抗菌药物处方进行专项点评，临床药师可将点评结果反馈给临床医生，在日常儿科查房过程中发现抗菌药物存在不合理用药问题时应及时与管床医生沟通，加强儿科抗菌药物合理应用的宣教，从而推进儿科抗感染治疗的合理化。

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