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    阳痿治疗新理论-徐福松教授之“禾苗学说”

    时间：2023-01-17 08:20:56来源：百花范文网本文已影响人

    郭斌，刘建国

    (1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712083；
    2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

    徐福松教授，当代中医男科拓荒者和奠基人之一在中医学和临证经验的基础上对阳痿理论革故鼎新，提出了阳痿治疗新理论——“禾苗学说”。本文在该理论的指导下，临证运用，屡试不爽，有些心悟，以飨同道。

    阳痿是由于宗筋失养或阻滞而致，表现为临房时阴茎萎软不举，或举而不坚，或坚而不久，影响正常性生活的一种病症[1]。阳痿[2-4]，《黄帝内经》称之为“筋痿”“阴器不用”“阴痿”，其名首载于明代周之干的《慎斋遗书》，《景岳全书》最先使用“阳痿”这一病名，且立《阳痿》专篇详加论述，此论一出，“阳痿”一词便被广泛采纳，沿用至今。

    西医学将阳痿称为男性勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED) ，即阴茎持续不能达到或维持足够勃起直至完成性交，以获得满意的性生活。ED是男科的常见病、多发病[5]，据欧洲泌尿外科资料表明，全球ED发病率和患病率均呈较高趋势，WHO预计至2025年全球该病患病男性数将高达3.22亿[6-8]，我国约有28.3%成年男性受其困扰[9]。ED的主要表现为[10-11]：阴茎不能勃起，勃起硬度下降，或勃起后逐渐痿软以至难以顺利完成性生活，且常伴有遗精、早泄、少弱精症等；
    ED不但对于患者的身心健康有很大影响，而且会影响配偶双方性生活满意度，严重者会造成家庭不睦，同时也是许多心血管疾病的早期表征[12]。

    阳痿之为病，古今医家认为以肾为主，责于肝、心、脾、肺。主要病机不外乎五脏失司，气血经络失和，情志失常，以痰、瘀、湿、浊等为主要病理产物[13]。《内经》记载，肾主藏精，“作强之官，伎巧出焉”，所以男性阴茎勃起有赖于肾之所主；
    肝主疏泄，肝气至则阴茎欲动；
    心主神志，为意淫之场所，情欲之所主；
    肺朝百脉，协肾共司一身之气，金水相生共济；
    脾为后天之本主运化，气血生化之源，肾为先天之本，脾虚不运，气血不足，脾不滋肾，精微不能下养于茎，故阳事不举。然其理归纳到一点，阳痿其基本病机多以肾虚为主，兼它脏腑为病，而致气血、阴阳失调，阳事不振。所以，从肾论治是治疗阳痿的重要思路。秦国政教授[14]研究了近131部有关阳痿的古代著作，统计显示单从肾虚论治阳痿者占43.24%，以多因致病予以诊疗中，补肾者亦不在少数，综合数据看来，强调补肾者高达91.89%。徐福松教授[15]统计剖析了近代医治阳痿的临床文献，数据显示2 153例患者中使用补肾法治疗有1 867例，占比高达86.25%，且有效率为88%。综合上述，阳痿与肾虚密切相关，补肾之法效果确切。

    然自明代医学大家张介宾提出“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷”之说以来，临床医家多从补肾壮阳下手[16-17]。清代医家韩善征则认为“因于阳者虚少，因于阴虚者多，世医何谓阳痿真火衰乎”。阳痿临证，如若按图索骥，不问虚实内外，便妄投壮阳之品，易现精枯液涸，愈壮阳愈痿之象。正如《内经·至真要大论》所言：“久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也”，由此说明过于温补，反易耗气伤阴(精)，导致性功能减退。徐教授[16]认为，以补肾壮阳之大法治疗阳痿的确有其效，但应在辨证论治的基础上，针对肾阳虚患者宜短期运用，不倡导长期运用。在中医经典理论的基础上，加之多年的临证经验，徐教授指出补肾壮阳之法并不是医治男科疾病的“万金油”。

    徐教授[18]认为，阳痿临证应分清肾阴虚、肾阳虚、肾精亏虚三证之别。肾之阳虚者多表现为阳事不举，或举而不久，阴部冷凉，四肢倦怠，形寒肢冷，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。肾之阴虚者表现为阳事不举，举而不坚，或不能完成性交，腰脊酸软无力，五心烦热，夜寐盗汗，耳鸣，口干，舌红少津，苔薄少，脉细。肾之精亏者常可见到阴虚阳虚症状共存现象，主要表现为阴茎萎软不举，或举而不坚，或坚而不久，性欲不强，乏力易疲劳，腰膝酸软，盗汗，自汗，口干，舌质淡红，苔薄少。阳痿临证应辨证审因，对证施治予以壮阳、滋阴、填精之治法。

    徐教授多年临证体会指出，而今阳痿阴虚者多，阳虚者少。全球气候变暖，环境破坏，水液蒸发加快，水源匮乏，此乃天地(自然界)之“阴亏”也，如《素问·宝命全形论》明言：“天覆地载……人以天地之气生，四时之法成”，天人一体，天地之阴亏必会影响人之阴亏。此外，人之阴亏有三：其一，太平盛世，房室无度，肥甘厚味，辛辣刺激，此生活方式“阴亏”也；
    其二，社会变革，竞争加剧，社会关系紧张，工作应激，此为心因性“阴亏”；
    其三，温肾壮阳药泛滥于市，乱用成风，此为医源性、药源性“阴亏”。综上所述，故阳痿阴虚者十之八九，阳虚者仅一二耳。

    《药鉴》曰：“病无常形，医无常方，药无常品，惟在人之善学善用耳。”徐教授不践古人，辨证审因，随证而治，基于“真阳伤者固有，而真阴伤者实多”“阳化气，阴成形”之理论提出，滋阴之法治疗阳痿的新理念——“禾苗学说”，禾苗得雨水浇灌，强劲挺拔，以阳光曝晒则萎弱枯槁。阳痿亦如此，阳痿之病主责于肾，肾之亏虚不外乎阴阳也，阳痿肾之阴虚者犹如缺水之禾苗，萎而不振，予以补肾滋阴之法，则可重新挺立。肾主水，藏精，寄元阴元阳于其中，肾阴又名“元阴”，肾精对各脏腑器官起滋润、濡养作用，是推动人体生殖发育，维持生命活动的物质根基。《灵枢·刺节真邪》谓：“茎，垂者，身中之机，阴精之候，津液之道也”，《素问·上古天真论》：“丈夫……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾气衰，形体皆极”，表明肾精是性功能的基础，阴茎的功能有赖于阴精的充盈，通过滋阴补肾，使阴精充实，玉茎勃起有其物质基础，恰如干枯之禾苗得雨水滋润，青葱挺立。

    徐教授在“禾苗学说”的理论基础上，创立了方药“二地鳖甲煎”来治疗肾阴虚型阳痿。二地鳖甲煎由生地黄、熟地黄、炙鳖甲、煅牡蛎、牡丹皮、天花粉、金樱子、桑寄生、川续断、五味子、茯苓、枸杞子、菟丝子、丹参14味药组成，全方以滋阴为主，温阳为辅。方中用生地黄、熟地黄、鳖甲、牡蛎、牡丹皮、天花粉、金樱子以滋阴降火，配桑寄生、川续断以补肾强腰，少佐枸杞子、菟丝子补肾温阳，并以五味子、茯苓宁心安神，冀其心肾相交。其遣方用药可谓经典，方中佐以少量温阳药物，而弃用大量温阳燥烈之品，《素问·阴阳应象大论》有云：“壮火食气……少火生气”，佐以少量温阳之品，使阳化气而阴成形。如此，阳为阴之使也，故阴助阳以兴，阴为阳之基也，则阳得阴而举，阳痿之症可愈。

    此方临床上用以治疗肾阴虚型阳痿疗效显著。黄健等[19]通过临床观察发现二地鳖甲煎治疗肾阴虚型阳痿有效率为63.33%，可使患者IIEF-5 评分显著改善；
    徐教授[20]就二地鳖甲煎对比壮阳复春灵治疗肾虚型阳痿，结果显示二地鳖甲煎有效率为83.33%，明显优于壮阳复春灵；
    金保方教授[21]用二地鳖甲煎治疗阴虚火旺型阳痿1例，患者性功能基本恢复，自觉满意。

    众所周知，人体内绝大部分睾酮(T)是有由睾丸间质细胞分泌而来，并参与中枢神经系统多巴胺能神经元的神经传导, 对勃起神经是具有良好的调节作用[22]，睾酮水平的降低, 必然导致性功能下降和性行为失常，发生阳痿。现代研究[19]表明，二地鳖甲煎对治疗肾阴虚型阳痿卓有成效，可使患者血清T浓度显著升高。此外，动物实验[23]表明，二地鳖甲煎有对抗糖皮质激素诱导的大鼠睾丸间质细胞凋亡的作用，以提高大鼠血清T浓度，从而改善大鼠的阴茎勃起功能。所以，调节机体T含量可能是二地鳖甲煎治疗阳痿的一个重要机理。

    刘某，男，25岁，新婚，4月前开始性生活时出现勃起不坚，临房前易疲软，未入即射，曾尝试重复性交，但无法再次勃起，性欲较强，自服过五子衍宗丸和西地那非，初始见效，而今症状逐渐加重，口服辅助性西药勃起硬度仍旧不佳，多方服药未见明显缓解，心理压力日益加重。患者既往有手淫史9年，手淫频率1周3～4次；
    既往否认高血压、心脏病、糖尿病等疾病。刻诊：
    患者口干，口渴，腰困无力，精神欠佳，时有烘热汗出，烦躁，眼目干涩，小腹憋胀，眠欠佳，睡中易醒，纳可，大便调，小便涩痛，舌红苔薄腻、干，脉弦细数。辨证：阴虚火旺，兼有血瘀。治法：滋阴降火，活血化瘀。处方：二地鳖甲煎加减。具体方药如下：生地黄10 g，熟地黄10 g，炙鳖甲(先煎)10 g，石斛10 g，天花粉10 g，柴胡12 g，生黄芪20 g，枳壳10 g, 琥珀10 g，牡丹皮10 g，当归10 g，丹参10 g，牛膝10 g，桑寄生10 g，川续断10 g。14付，水煎至400 mL，每次200 mL，分早晚温服。考虑患者为新婚阳痿，多方用药未果，信心极大受挫，因给予快速起效之法，遂在服用中药基础上，加用他达拉非5 mg/d与50 mg西地那非(按需服用)协同治疗。

    二诊：患者神情喜悦，自述勃起硬度改善，可进行性生活，每次性交约2～3 min射精，精神改善，口干、口渴缓解，小便涩痛、小腹憋胀消失，其他症无明显缓解。患者小便涩痛、小腹憋胀消失遂去琥珀、丹参，患者阳事渐兴渐坚，遂停用他达拉非，原方加鹿茸、淫羊藿，共14剂。

    三诊：患者言勃起功能明显改善，休息片刻后能重复性交，每次性交 3～4 min射精，口干、口渴、烘热汗出、腰困乏力等症消失。中药效果已显，遂将停用西地那非，效不更方，共14剂。遂后复诊，性功能基本痊愈，予二地鳖甲煎加减14剂巩固治疗而愈。

    按：患者年少无知，手淫无度，耗损肾阴，而致阴虚火旺，阳事不举，给予滋阴降火之法，恰如缺水之苗，绵软萎弱，应予以雨水滋养。二地鳖甲煎，切中病机，对阴虚型勃起障碍卓有良效。方中地黄、鳖甲凉血养血滋阴；
    石斛、天花粉、黄芪益气滋阴、生津止渴；
    牡丹皮、牛膝凉血活血；
    桑寄生、续断补肾益阴。然雨水灌溉(滋阴)，需调度有方，肝主疏泄，调和阴液(气血)，故方中加柴胡、枳壳、当归，配合牛膝引气血下行，下注于茎，使阴茎勃之有物。经久挺立的禾苗，不仅需要充足的雨水(滋阴)滋养，恰如其分的阳光(壮阳)也很重要，正所谓阳为阴之使也，阴为阳之基也，阳化气而阴成形，故二诊中给予少量鹿茸和淫羊藿，则阴助阳以兴，阳得阴而举，阳痿之症便可愈。

    世人皆知“阳痿”，对于医者、病者而言，治阳痿以补肾壮阳之法已经深入其心，鲜有人知阴虚致痿也。徐教授不泥古守旧、故步自封，能与时俱进，推陈出新，提出禾苗理论，是当代男科之瑰宝。我们应该继承和发扬徐教授的创新精神和先进理论，在前辈打下的坚实基础上吐故纳新，为男科大楼添砖加瓦，为人类健康尽心尽力。

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