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    基于数据挖掘探讨朴炳奎治疗卵巢癌用药规律

    时间：2023-01-20 20:05:28来源：百花范文网本文已影响人

    张兰鑫，陶诗怡，李瑾龙，李铮，樊芬，曹康迪，侯炜

    1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；
    2.北京中医药大学，北京 100029；
    3.北京颐庆堂中医诊所，北京 100124

    近30 年来，我国卵巢癌的年龄标准化病死率由1.76/10万增加至2.88/10万[1]。因卵巢癌起病隐匿，目前缺乏有效的早期筛查手段，多数患者确诊时已属临床晚期[2]。目前，手术、以铂类为基础的联合化疗、维持治疗是其主要方式[2]。近年来，抗血管生成药物、聚二磷酸腺苷核糖聚合酶抑制剂、免疫检查点抑制剂等应用逐渐增多，患者临床获益得到一定提高[3]。但由于卵巢癌复发率高，且随着复发次数的增加，化疗敏感性逐渐下降[4]，尤其如何防治经规范化治疗后出现的耐药复发，仍是医学界面临的重大挑战。如何更有效应用多种治疗手段对卵巢癌患者进行全程管理，尽可能改善患者预后，是临床关注的重点问题。

    诸多研究表明，中医药在减轻放化疗不良反应、抑制卵巢癌细胞增殖、延缓转移、改善机体免疫功能和患者生存质量、延长患者生存期等方面均有较好效果[5]。朴炳奎教授为首届全国名中医、博士研究生导师、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床及科研工作近60年，临床应用扶正培本法治疗卵巢恶性肿瘤经验丰富，疗效显著。本研究采用频次统计、关联规则分析、聚类分析等数据挖掘技术，总结朴教授治疗卵巢癌用药规律，为中医药全程参与卵巢癌临床治疗提供参考。

    1.1 处方来源

    通过中国中医科学院广安门医院信息中心选取2015年1月－2021年9月朴炳奎主任门诊卵巢癌患者病例，从电子病历数据中获取中药及中成药处方。

    1.2 纳入标准

    ①患者基本信息完整。②患者西医诊断符合《中华妇产科学》[6]、2018年版及2021年版《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南》[7-8]，中医诊断标准符合《肿瘤中医诊疗指南》（ZYYXH/T151－2008）[9]。③经细胞学或组织病理学检查确诊为卵巢癌，病理类型不限；
    未获得病理检查结果，但结合临床表现、实验室检查和影像学检查，可临床诊断为卵巢癌。④原发性卵巢癌患者，年龄不限，就诊次数≥2 次。⑤同一患者同日相同处方仅纳入一次，复诊处方作为新处方纳入。

    1.3 排除标准

    ①患者合并心、脑、肝、肾等系统严重并发症或合并其他恶性肿瘤；
    ②处方药物、药量记载不完整者。

    1.4 处方收集

    由2名研究者根据纳入及排除标准平行提取处方，分别录入Excel2019，建立处方数据库，经第三人对比核对后得到本研究最终收集的处方，有争议处由研究小组协商解决。

    1.5 数据规范

    中药名称规范化首要参照2020年版《中华人民共和国药典》[10]，其次参照第2 版《中药大辞典》[11]、1998年版《北京市中药材标准》[12]，并相应将各药物性味、归经录入Excel数据库。如“北柴胡”规范为“柴胡”，“新疆紫草”规范为“紫草”，“生薏米”规范为“薏苡仁”等。若药物因炮制而使性味功效发生明显变化，且在《中华人民共和国药典》[10]中作为单列饮片，如“甘草”与“炙甘草”、“姜半夏”与“法半夏”，则划分为不同药物，相应统计性味、归经。药物功效分类参照《中药学》[13]进行。

    1.6 数据分析

    采用Excel2019进行药物频次、四气、五味、归经、功效分类统计。参考周铭心等[14]提出的常用药甄选方法，将药物按照使用频次降序排列，定义从首位药物开始，至累计药次大于总药次70%之药为止的药物为高频药物。中药性味、归经在初始时全部录入，在分类统计时将药性微寒、寒者合并为寒，微温、温者合并为温，热、大热者合并为热；
    药味微甘、甘者合并为甘，微苦、苦者合并为苦，微辛、辛者合并为辛；
    归经不作合并处理。

    关联规则可以反映药物之间的相关性，支持度反映药物组合规则的普遍程度，置信度反映给定前项药物时后项药物出现的概率，提升度反映前项药物对后项药物出现概率产生的影响，当提升度>1时可以认为前项对后项有正向影响意义[15-16]。聚类分析是根据事物本身的特性对原本没有类别的事物进行归类的一种统计方法，被归为一类的事物具有较高的相似性。本研究通过SPSS Modeler 18.0软件Apriori算法进行关联规则分析，SPSS Statistics 26.0软件系统聚类功能对高频药物进行聚类分析并绘制聚类树状图。

    通过SPSS Modeler 18.0对药物进行复杂网络链接关系分析，提取强链接、中链接、弱链接的链接值并降序排列，对链接值计算2次中位数后，提取链接值≥13的链接构建源文件。同时依据药物频次构建类型文件。将源文件与类型文件导入Cytoscape3.8.0，通过软件内置的NetworkAnalyzer分析网络拓扑学参数，实现共现网络可视化。

    2.1 基本情况

    共纳入病例42例，涉及诊次194次。患者初次就诊年龄（52.86±12.34）岁，就诊次数为2～11次，平均就诊4.6次，中位就诊次数为2次。

    2.2 用药频数

    共得到中药处方194首，每首处方含19～25味药物，中位药物数22味，共涉及中药94味，使用总频次为4 247次。高频药物共19种，依次黄芪、枳壳、柴胡、白芍、陈皮、当归、神曲、山楂、麦芽、薏苡仁、太子参、甘草、土茯苓、白术、莪术、郁金、肉桂、枸杞子、豆蔻，见图1。

    图1 朴炳奎治疗卵巢癌高频药物（前19位）

    2.3 药物功效

    对94味中药进行功效统计，共涉及功效15类（见表1），其中使用频次由高到低排名前5位的依次是补虚药、消食药、清热药、理气药、利水渗湿药。对补虚药进行亚组分析发现，补气药、补血药、补阴药、补阳药使用频次（占比）依次为823次（55.49%）、424次（28.59%）、172次（11.60%）、64次（4.32%）。

    表1 朴炳奎治疗卵巢癌94味中药功效频次分布

    2.4 药物性味归经

    在药性方面，朴教授治疗卵巢癌常寒温并用，其中以温性药（1 674 次，39.42%）、平性药（1 114 次，26.23%）为多（见表2）；
    药味以甘味药（2 578 次，34.48%）、辛味药（1 826次，24.43%）、苦味药（1 719次，22.99%）为主（见表3）；
    在归经方面，所用药物涵盖十二经，以脾经、肝经为主（见图2）。

    表2 朴炳奎治疗卵巢癌94味中药药性分布

    表3 朴炳奎治疗卵巢癌94味中药药味分布

    图2 朴炳奎治疗卵巢癌94味中药归经统计

    2.5 基于关联规则的组方规律分析

    基于数据的预读，设置支持度≥50%、置信度≥90%，得到“枳壳-黄芪”等167条关联规则，提取其中置信度为100%的规则共21条（见表4），包含枳壳、黄芪、柴胡、山楂、麦芽、神曲、白芍、太子参、莪术、郁金等10味药物。

    表4 朴炳奎治疗卵巢癌中药关联规则分析（支持度≥50%，置信度=100%）

    2.6 聚类分析

    对19味高频药物进行系统聚类，选择组间联接的聚类方法，以两两配对之间的平均距离最小作为合并两类的依据，测量区间选择皮尔逊相关性，以树状图展示聚类结果（见图3）。根据聚类结果，结合朴教授临床经验，可将药物大致分为4类。Ⅰ类：山楂、神曲、麦芽、陈皮、太子参，加黄芪；
    Ⅱ类：柴胡、白芍、莪术，加枳壳、当归；
    Ⅲ类：甘草、肉桂、白术、土茯苓，加豆蔻；
    Ⅳ类：薏苡仁、郁金、枸杞子。

    图3 朴炳奎治疗卵巢癌高频药物聚类分析树状图（19味高频药物）

    2.7 共现网络可视化

    本研究共得到19个节点与171条边用于构建共现网络（见图4），依据degree值大小设置节点大小、颜色深浅及边的粗细、颜色深浅。节点面积越大、颜色越深说明该节点越重要；
    边越粗、颜色越深表示两节点关系越紧密。

    图4 朴炳奎治疗卵巢癌核心处方药物共现网络

    2.8 中成药统计

    194诊次病历中涉及中成药处方101首，包括软坚消瘤片、西黄解毒胶囊、消癌平分散片、参一胶囊、生血丸、胃复春片、健脾益肾颗粒、康力欣胶囊等8种中成药，使用频次共计152次，以软坚消瘤片使用最多（46次，30.26%）。见表5。

    表5 朴炳奎治疗卵巢癌中成药组合

    目前，卵巢癌发病机制尚未完全明确，多项研究认为遗传和家族、内分泌、微生物感染及年龄、心理、肥胖等是其主要发病因素[17-18]。根据症状和体征，卵巢癌属中医学“癥瘕”“积聚”“石瘕”等范畴。女子以肝为先天，性偏于阴，由于先天不足或后天失养易出现正气虚损；
    生理上以血为本，功能上以气为用，易因“善怀而多郁，又性喜偏隘”（《馤塘医话》）等情志问题导致气血失调，《临证指南医案》有“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞”。气为阳，郁滞则不温通，血为阴，流通方不瘀闭。阳气虚损或气郁失畅导致局部“阳化气不足”，进而“阴成形太过”，津血不归正化，痰饮、瘀血等病理产物丛生，互为因果构建局部环境，阴邪交织凝聚，日久蕴毒成“积”，长于腹腔深处。朴教授认为，卵巢癌属本虚标实之证，其发生发展存在多因素相互作用，临床常表现为多证型兼夹。总体而言，其内在依据是正气亏虚、脏腑失和，关键因素是癌毒内生，直接病机是郁、瘀、痰、毒内结。朴教授主张扶正与祛邪兼顾，重视疏肝理气、软坚散结，常用柴胡、白芍、枳壳、郁金、紫草、莪术等；
    在化疗或靶向治疗过程中加强扶正固本、健脾养胃力度，常用黄芪、当归、太子参、紫苏梗、木香、豆蔻、肉豆蔻、陈皮、炒三仙等；
    在祛邪抗癌方面，常加用白英、半枝莲、龙葵、重楼、金荞麦、山慈菇等。

    本研究药物功效分析提示，高频药物以补虚药占比最大，尤其补气药最多，黄芪是频次最高的药物。现代研究显示，黄芪中黄酮类成分槲皮素可通过抑制LSD1 的去甲基作用，提高E-cadherin 表达，降低Vimentin、N-cadherin 表达，从而抑制上皮性卵巢癌SKOV3细胞上皮-间质转化过程[19]，芒柄花素可通过降低MMP-2/9蛋白的表达和ERK的磷酸化水平，从而抑制卵巢癌细胞的增殖和迁移[20]。黄芪多糖可能通过上调自噬相关蛋白Beclinl、LC3Ⅱ，下调自噬标记蛋白P62，增强卵巢癌SKOV3细胞自噬活性，起到辅助化疗增敏作用[21]。

    本研究药物性味归经分析提示，朴教授临证治疗卵巢癌以温、平性药为主，寒温并用，味偏甘、辛、苦，归经涵盖十二经，以脾经、肝经为主。肿瘤属性多为“体阴而用阳”[22]，阳虚阴结，有形之邪，瘤体深伏，其根在里，其体属阴，而不受正常生长调控系统的控制、能持续分裂与增殖、有迁移性等特点表明其用属阳。胡帅航等[23]认为“寒邪凝滞于内，阳气阻隔于外”是肿瘤的基本病机状态，如《灵枢·百病始生》“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”，朴教授以性温、味辛甘发散之品作方中主力，畅通阳气，扫除病理产物，辅以性平、寒，味酸苦涌泄之药，引药至病所，以防格拒，如此寒温并用，阴阳平调，合力以开胶结。

    通过关联规则分析发现，支持度≥50%、置信度为100%、提升度>1的规则共21条，包含枳壳、黄芪、柴胡、山楂、麦芽、神曲、白芍、太子参、莪术、郁金10味药。结合核心处方药物共现网络来看，枳壳、柴胡、白芍、甘草是为四逆散加减，黄芪合柴胡、当归、陈皮、太子参、白术、甘草有补中益气汤之意。现代研究发现，卵巢癌微环境具有低氧、慢性炎症及免疫抑制等特征[24-25]。有学者认为，免疫抑制与患者正气亏虚密切相关[26]。阴阳失衡，正虚邪盛（痰、瘀、毒等）是卵巢癌炎性微环境的核心病机[27]，因肿瘤局部存在阴阳格拒状态，治疗时需注意交通阴阳格拒，兼顾机体内环境的本虚与肿瘤微环境的标实[28]。四逆散是《伤寒论》经典方剂之一，方中柴胡疏肝理气，枳实行气破滞，芍药苦泄通络，甘草和中缓急。朴教授以四逆散加减（枳壳代枳实），是以调畅气机、恢复升降出入为目的。补中益气汤出自《内外伤辨惑论》，以补气升阳、甘温除热立法，主治脾胃虚弱诸证。刘亚莉等[29]研究发现，补中益气汤与顺铂联合可能通过调节B淋巴细胞瘤-2基因相关启动子、核因子-κB、半胱氨酸天冬氨酸酶9、存活素、雷帕霉素靶蛋白，促进细胞凋亡，从而抑制A549/DDP 移植瘤生长。董合玲等[30]研究指出，补中益气汤可通过下调ER、EGFR、HER-2及下游Akt基因表达及蛋白含量，逆转MCF-7细胞对TAM耐药，从而进一步促进乳腺癌细胞凋亡。“有胃气则生，无胃气则死”（《临证指南医案》），由于卵巢癌本身在发生发展过程中会损伤正气，伤及脾胃，且目前各种治疗手段及抗癌解毒中药等都会不同程度伤及脾胃，朴教授在治疗时以此方加减，既为扶正补虚，亦是顾护脾胃后天之本，冀徐徐图之。此外，朴教授还常联用炒三仙以和胃消食，通补阳明，使药物易被人体运化。

    聚类分析进一步挖掘朴教授治疗卵巢癌的用药规律，结合其临证经验，大致分为4类。Ⅰ类：山楂、神曲、麦芽、陈皮、太子参，加黄芪，为益气扶正、健脾和胃之法；
    Ⅱ类：柴胡、白芍、莪术，加枳壳、当归，为疏肝解郁、行气活血之法；
    Ⅲ类：甘草、肉桂、白术、土茯苓，加豆蔻，为健脾温肾、温中化湿之法；
    Ⅳ类：薏苡仁、郁金、枸杞子，为随证加强用药。

    通过中成药分析可见，朴教授所用中成药有软坚消瘤片、西黄解毒胶囊、消癌平分散片、参一胶囊、生血丸、胃复春片、健脾益肾颗粒、康力欣胶囊共8种。其中软坚消瘤片、西黄解毒胶囊、健脾益肾颗粒为中国中医科学院广安门医院自主研发，广泛用于恶性肿瘤的各阶段。研究表明，软坚消瘤片（薏苡仁、拳参、北败酱草、夏枯草等）可影响乳腺癌MCF-7细胞的雌激素合成及其作用发挥，同时抑制一定时段的细胞生长[31]；
    大肠癌患者应用西黄解毒胶囊（牛黄、山慈菇、麝香、乳香、没药、薏苡仁、西洋参等）可降低术后复发转移，改善生活质量[32]；
    健脾益肾颗粒（党参、白术、枸杞子、女贞子、菟丝子、补骨脂等）联合内分泌治疗可以上调去势术后前列腺癌患者的CD3+、CD4+T细胞亚群及NK细胞，调节机体免疫平衡，提高患者生活质量[33]。综观朴教授治疗卵巢癌所用中成药，健脾益肾颗粒、参一胶囊、生血丸偏于扶正，消癌平分散片主以祛邪，软坚消瘤片、西黄解毒胶囊、康力欣胶囊、胃复春片兼顾扶正与祛邪。临证根据邪正盛衰程度进行组合用药，朴教授常嘱患者将2种中成药隔日交替服用，以保持疗效并避免加重机体负担。

    综上，朴教授诊治卵巢癌时时扶正，适时祛邪，以调和肝脾、调和气血等扶正之法为主，兼散结、化瘀、祛痰、解毒等祛邪之法，以达成安脏腑、调气血、控肿瘤的目标。本研究运用数据挖掘方法探究朴教授治疗卵巢癌的用药规律，分析结果基本反映朴教授诊治经验。但本研究尚有如下不足：①病例数量有限，未能从卵巢癌各治疗阶段出发分析朴教授分阶段用药规律，有待更全面地分析和总结；
    ②卵巢癌中医证型目前尚无定论，或可从化疗药物不良反应入手，推测化疗药物性味，进一步推测卵巢癌的核心病机；
    ③本研究通过数据挖掘得出核心药物组合，后续研究可通过网络药理学及分子对接等方法探究其潜在的分子机制，并进一步设计实验验证。

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