吴拥军运用辛夷散辨治肺虚感寒型鼻鼽经验*
陆荣锦,薛珊珊,吴拥军
1.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029;
2.南京中医药大学,江苏 南京 210023
鼻鼽以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、清涕如水、鼻塞为主要特征,是耳鼻喉科常见病,本病常反复发作,难以根除。吴拥军教授从事耳鼻喉科临床与教学工作近30年,师承于国医大师干祖望,对鼻鼽的治疗有独特见解。笔者有幸跟诊,现将吴拥军教授辨治肺虚感寒型鼻鼽的经验介绍如下。
《素问·至真要大论》云:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。”中医认为,涕出清稀如水,为寒湿之证。《诸病源候论·卷二十九·鼻病诸候》云:“肺气通于鼻,其脏有冷,脏受冷气入乘于鼻,故使津液不能自收。”《圣济总录·鼻口》云:“鼻流清涕,至于不止,以肺脏感寒,寒气上达,故其液不能收制如此。”形寒饮冷则伤肺,寒性凝滞,导致肺失宣降,通调水道功能失职,津液输布失常,则清涕不止。由此说明,鼻鼽发病与寒邪密切相关。
现代医家在此基础上,对鼻鼽的病机有更深入的认识。王世贞教授认为,本病的发病与风邪密切相关,应治以祛风散寒、培土祛风、治血祛风等[1]。晁恩祥教授提出,风邪犯肺,肺窍失畅是本病的主要病机,运用具有“疏风宣肺,通窍利咽”之效的疏风通窍汤治疗,疗效明显[2]。汪受传教授认为,本病病机为伏风内蕴、肺窍不利,治以消风法[3]。吴老师结合该病症状及鼻黏膜苍白、双下鼻甲肥大水肿的体征,认为本病为本虚标实之证,本为肺气虚弱,卫表不固,标为风寒邪气侵袭。肺主一身之气,肺卫失固,则腠理疏松,风冷异气易于侵袭,致肺失宣降,水湿停聚于鼻窍而发病,故临床以肺虚感寒证多见,治以温肺散寒、祛风通窍为主,兼健脾、益气、燥湿。
吴老师认为,肺气虚弱,卫表不固,致风寒之邪易袭,肺失宣降是本病初起时的主要病机。现代医学研究表明,肺气虚患者外周T细胞亚群的各项指标均低于正常值[4]。脾为肺之母,肺气的充实,有赖于脾气的输布,脾运化正常,则“此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上助于肺,乃化而为血,以奉生身”之功正常,反之,脾失健运,则清阳不升,水湿不化,不能摄制鼻中清涕。疾病后期,病情进展,子病及母,肺金常损及脾土,故鼻鼽初起时虽多辨为肺虚感寒证,但基于中医治未病的理念,吴教授强调治疗时常肺脾同治、顾护脾胃,在疾病后期或久病者使用温肺祛风药物的同时,应加用健脾益气之品,以标本同治。
吴拥军教授常以辛夷散加味作为主方治疗肺虚感塞型鼻鼽。辛夷散作为国家中医药管理局颁布的第一批经典名方[5],最早记载于《济生方》:“辛夷仁、细辛(去土叶)、藁本(去芦)、升麻、川芎、白芷、木通(去节)、防风(去芦)、羌活(去芦)、甘草各等分”,主治“鼻内壅塞,涕出不已。”方中辛夷味辛、温,归脾、胃经,《本草纲目》言:“辛夷之辛温走气而入肺,能助胃中清阳上行通于天,所以能温中治头面鼻之病。”配伍升麻、白芷等辛散之品,相须为用,引胃中清气上行至鼻,有升清阳以通窍之效。细辛祛风散寒、温肺化饮、宣通鼻窍,《本草经百种录》曰:“细辛性温,又能驱逐寒气,故其疏散上下之风邪,能无微不入,无处不到。”《本草汇言》记载:“细辛……佐荆、防能散诸经之气。”配伍“风中润剂”防风,祛风而不伤正,温肺散寒、祛风通窍。藁本、羌活胜湿祛风、散寒通窍,配伍细辛,共奏升阳明清气、祛肿胀、通鼻窍之效;
藁本、羌活与防风同用又可加强辛温之效,亦能入巅顶而通窍。川芎活血化瘀、行气止痛,亦有补肝润燥,散郁而助清阳,加强散邪祛风之力。木通味苦性寒,苦寒泻火,引脾胃湿热下行,可防止辛夷、细辛等辛燥太过。甘草调和诸药。全方共奏温肺散寒、祛风通窍之功。现代药理研究表明,辛夷、升麻等药物含有多种活性成分,可用于治疗过敏性鼻炎[6-24]。
若伴有发热、恶寒,舌苔薄白、脉浮紧等外感表寒症状者,当先解表邪[25],酌加麻黄、荆芥等辛温散寒之药,以发越阳气,开泄腠理。若伴有咽痒、咳嗽频频者,考虑为风邪困于肺经,加入蜜麻黄、乌梅,前者发散,后者收敛,一散一敛,加强宣肺之力,以恢复肺脏之生理功能。若伴咽干、口渴喜饮者,考虑肺肾阴虚,加南沙参、贝母等养阴生津之品。若患者年龄较大,并伴有清涕量多、腰膝酸软者,考虑为肾气虚,气虚则摄纳无权,加益智仁、肉桂温补脾肾、收涩敛涕。若鼻塞严重,鼻黏膜苍白、双下鼻甲肥大水肿者,酌加路路通祛风通经、利水消肿。若鼻黏膜充血肿胀,加赤当、丹参、茜草、紫草等活血凉血。现代药理学研究表明,此类药物具有改善微循环、促进炎症吸收,消除鼻黏膜水肿等作用[26-28]。发于春夏者,酌加柴胡等升阳宣泄之品;
发于秋冬者,辅以收敛固涩之品,如诃子肉、乌梅、五味子等。
临证中,吴教授强调本病病位在鼻、肺,但日久伤脾,病程后期或久病,应注重顾护脾胃。脾胃同治,酌加白术、黄芪、茯苓、陈皮等益气健脾,以标本同治。同时,配伍桔梗、蝉蜕,桔梗宣肺开窍,桔梗为肺经之引经药,引诸药上行至病所,与蝉蜕同用,可加强祛风宣肺止嚏之功。
杨某,男,24岁,2020年12月24日初诊。患者鼻炎反复发作6年,每于秋冬季节加重。刻诊:鼻痒、喷嚏、流清涕、咳嗽、时有鼻塞、偶有眼痒、咽喉痒,嗅觉正常,平素畏风,畏寒,易感冒,舌淡红,苔薄白,脉浮。检查:鼻黏膜苍白水肿,双下甲淡红肿大,鼻道湿润,见较多清水样分泌物。诊断为鼻鼽,肺虚感寒证,治以温肺散寒、祛风通窍,辅以健脾益气、固表,以辛夷散加减治之,药物组成:辛夷(包煎)6 g,藁本6 g,羌活6 g,白芷(后下)6 g,细辛(后下)3 g,防风6 g,川木通3 g,升麻3 g,川芎6 g,蝉蜕3 g,蜜麻黄 3 g,桔梗6 g,荆芥6 g,乌梅10 g,甘草3 g。14 剂,水煎服,一日两次。
2021年1月19日二诊:鼻痒、喷嚏、流清涕减轻,鼻塞好转,嗅觉正常,无咳嗽咳痰,畏风畏寒症状好转,舌淡红,苔薄白,脉细。检查:鼻黏膜色泽好转,双下甲红肿减轻,鼻道潮润,分泌物较前减少。前方去蜜麻黄、荆芥、乌梅、羌活、川木通,加黄芪 10 g,白术10 g,赤芍6 g。嘱患者继服14剂,1个月后电话回访诉未再复发。
按:本例患者病程较长,反复发作,肺气亏虚,病发冬季,风寒易袭,故辨为肺虚感寒证,治以辛夷散温肺散寒、祛风通窍。《灵枢·本脏》云:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。”卫气具有抵御外邪、温养肌肤和调控腠理开阖之功,肺气亏虚,则卫气失固,腠理失司,故患者平素畏风畏寒易感冒。另一方面,风盛则痒。肺气失宣,风寒之邪客于清窍,故眼痒、咽痒、咳嗽,加蜜麻黄、荆芥祛风散邪,辛温宣肺,配伍乌梅收敛固涩,一散一收,调控腠理,以宣肺祛风、敛涕止咳。桔梗协诸药上行至病所。蝉蜕为虫类药,入络搜风,现代研究证实,蝉蜕有抗过敏之效[29]。诸药合用,温肺健脾,祛风散寒,固护卫气。二诊时,患者诸症好转,表证已除,故去蜜麻黄、荆芥、乌梅、羌活、川木通等祛风散邪力强之药;
后期重视治病求本、顾护脾土,故加入黄芪、炒白术,与防风合用,取玉屏风散益气固表之意,有补脾助运,温肺实表之功。现代药理学研究表明,玉屏风散具有提高机体免疫水平的作用[30-31],可有效防止病情反复。“久病多瘀”“久病入络”,加川芎、赤芍活血化瘀、增强祛风散邪通络之效。
吴拥军教授在总结历代医家经验的基础上,结合自身经验,提出本病主要病机为肺虚感寒,主要病变脏腑是肺,但肺病常伤及脾,故治疗强调肺脾同治、顾护脾胃。历代医家多以玉屏风散加味治疗肺虚感寒型鼻鼽,但少有应用辛夷散治疗本病的相关论述。吴拥军教授从整体观念出发,结合本病的病机特点,强调标本兼治、随证而治,以温肺散寒,祛风通窍法为主,健脾益气为辅,选用辛夷散加减治疗肺虚感塞型鼻鼽,疗效明显。
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2024年交流发言:强化思想理论武装,增强奋进力量(完整)
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2024年在市政协机关工作总结会议上讲话
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2024年度关于开展新一轮思想状况摸底排查工作通知(完整)
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