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    汤水福调护肾脏病患者妊娠的用药经验

    时间：2023-01-29 14:26:00来源：百花范文网本文已影响人

    曾笑晴（指导：汤水福）

    （1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510006；
    2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

    随着医疗水平的提升和国家生育政策的逐步开放，育龄期女性慢性肾病患者的生育意愿逐渐增强[1]。但对于慢性肾病患者而言，妊娠过程是一次极大的挑战。妊娠时期独特的生理变化可导致尿蛋白增多、血清肌酐升高、肾功能加速衰退的风险增高，故慢性肾脏病孕产妇无论在肾脏病的早期或者中晚期，不良母婴结局（如先兆流产、子痫、早产、剖宫产、小胎龄儿等）的发生率均较正常的妊娠女性要高[2-4]。目前针对妊娠期间的治疗手段受限，大多数抗蛋白尿、控制血压的药物是禁用的。中医药治疗疾病重在全身调治，对育龄期慢性肾脏病妊娠女性患者的治疗具有重要的意义。

    汤水福教授是广州中医药大学第一附属医院肾病科主任，从事中医、中西医结合肾脏病医学临床与科研工作30余年，其采用中西医结合调治肾脏病妊娠患者的临床经验颇有特色，现总结如下。

    中医学认为，肾脏病的基本病机为脾肾亏虚、湿浊瘀阻[5]。妊娠的过程与脾肾两脏的功能密切相关。肾主生殖，脾为气血生化之源，肾气虚弱则胎无以固，脾气虚弱则胎无以养；
    湿浊、瘀血皆可干扰胎元生长，导致不良妊娠结局的发生。《叶氏女科证治》[6]记载：“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之”。妊娠可加重肾脏病。随着胎元的生长，脾肾渐亏，气血不足逐渐加重，气机升降受阻，气滞血瘀，“血不利则为水”[7]，湿瘀互结，致使母病更重。故而汤水福教授认为，脾肾亏虚、气血虚弱、湿瘀内停是慢性肾脏病妊娠患者的根本病机。在临床治疗上，健脾补肾、益气养血当贯穿始终，同时需结合患者病情，适当予以利水祛湿、活血化瘀之品。

    2.1 孕前充足准备，预培其损 有生育要求的肾脏病女性患者，首先需积极治疗，使肾脏病的病情稳定超过1年，尿微量白蛋白与尿肌酐比值低于150 mg/g，血压维持在正常范围；
    然后逐步停用妊娠禁忌药物。慢性肾脏病病势缠绵，为防停药期间病情反复，需结合患者病情辨证予以中药治疗。若仅用妊娠无害药物或中药即可使患者病情稳定，则患者可考虑开始妊娠准备。

    汤水福教授认为，肾脏病治疗应以扶正为本，需重视健脾补肾，临床治疗常用黄芪、白术、茯苓、山药、熟地黄、酒山茱萸肉等以实现脾肾双补。脾肾当中尤以补脾为重，因脾胃是气血生化之源，是供养五脏六腑的根基。脾胃健运，则肾气也可得到补足，五脏六腑皆可得到濡养。《景岳全书》[8]曰：“以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气。此其互为相使，有可分而不可分者在焉。故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也；
    能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也”。汤水福教授指出，补脾还需运脾，用药中需配伍柴胡、升麻、枳实、半夏、陈皮等以提升清阳、降泻浊阴，协助正气升降出入。预培其陨，使脾气健旺，肾气充足，则气血充盛，胞宫温煦，可为妊娠做好充分准备。

    慢性肾脏病具有虚实夹杂的特点[9]，若只注重扶正补虚则易“闭门留寇”。汤水福教授强调补虚时当兼顾祛邪，需灵活加减利湿泄浊、活血化瘀的药物。湿邪多变，可寒化或热化，故化湿需辨证用药。水湿者可予玉米须、白茅根、肾茶等以利水除湿，寒湿者当予附子、桂枝、白术等以温阳利水，湿热者需予土茯苓、白花蛇舌草、茵陈等以清热利湿，湿浊者应予枳实、大黄、积雪草、虎杖等以通腑泄浊，浊毒者酌加蚕砂、木香、石菖蒲等以化浊蠲毒。血瘀者当辨证加入丹参、赤芍、三七、大黄等以活血化瘀；
    病情顽固、久病入络者，可予虫类药以破血通络，还可配伍牡蛎、鳖甲、昆布等软坚散结之品协助祛瘀。

    汤水福教授注重体质辨证。若患者体质偏热者可加入金银花、黄芩、黄连等以清热除湿，偏阴虚者可加入熟地黄、女贞子、墨旱莲等养阴之品，偏阳虚者需予肉桂、附子、黄芪等以温肾补脾。

    通过中药治疗纠偏校弊、调和阴阳，使患者气血通畅，冲任调和，协助患者顺利进入妊娠阶段。

    2.2 孕期坚持治疗，补肾固胎 如前所述，妊娠可加重慢性肾脏病进程，慢性肾脏病又是妊娠的高危因素，故而妊娠期间需定期监测，坚持治疗，避免肾脏病加重，保障母婴安全。

    肾脏病患者素体脾肾亏虚，孕后更剧。《四圣心源》[10]认为：“妊娠之时，胎成一分，则母气盗泄一分；
    胎气渐成，母气渐泄。”汤水福教授认为，妊娠期的肾脏病患者当以健脾益肾、补气养胎为本，临床常用黄芪、太子参、白术、茯苓、山药等性质平和的药物以脾肾双补，若患者神疲乏力、气短腰酸等正气不足的表现明显，常加用人参大补元气、养气固胎。妊娠时，阴血下注以养胎，患者常出现烦热、盗汗、失眠等阴虚阳亢的临床证候，可配合麦冬、玉竹、生地黄、黄芩等药物以养阴清热安胎。为防熟地黄过于滋腻，可配伍藿香、陈皮、橘红等以化湿理气、和胃安胎。

    根据妊娠的不同阶段和病情的变化，需适当选用利湿泄浊、活血化瘀之药。随着胎儿渐长，可致母体气机升降受阻，水湿停滞，常需加用砂仁、陈皮、紫苏梗等以调气降逆，并予玉米须、肾茶等利水祛湿。妊娠时，阴血下注养胎，使肝肾不足，封藏不固，常出现蛋白尿加重，当予以桑寄生、菟丝子、酒山茱萸肉、杜仲等以补益肝肾，并加用芡实、莲子、金樱子等以固敛精微。若兼见皮肤暗沉、肌肤甲错、舌质紫暗等瘀血内停的表现，当予少量当归、丹参等以养血活血，正如《素问·六元正纪大论》[11]所述，“有故无殒，亦无殒也”。

    2.3 临产前后需扶虚消瘀，防病进展 临产时为催动胎产，阳气下行，上虚下实；
    至产后则气血俱去，瘀血内停。临产前后若有风湿外侵或湿邪内生，最易诱发肾脏疾病的发生、加重原有肾脏病的病情。对于有母乳喂养要求的慢性肾脏病患者，可继续使用最小剂量的妊娠期安全使用的药物维持治疗，尽量选择不会影响母乳分泌的药物。若肾脏病的病情活动明显，则需停止哺乳，继续下一步治疗。

    汤水福教授认为，对于产后的肾脏病患者当以补虚为先，如《备急千金要方·妇人方》[12]所言：“妇人产讫，五脏虚羸，惟得将补”。补虚当以补脾为重，脾气健旺则气血有生化之源，并需佐以少量柴胡、升麻等以升提脾气，助气血运行，补而不滞。汤水福教授认为，产后亡血伤津，营阴骤虚，祛湿利水当选药性平和之品如玉米须、肾茶、薏苡仁等，不可过于温燥，反伤津液。《仁斋直指方·妇人》[13]明确指出：“产前为之顺气安胎，产后为之扶虚消瘀。”故补虚之外，还需活血化瘀，汤水福教授临床常辨证使用三七、丹参、当归等药物以化瘀和营，使祛邪而不伤正，化瘀而不动血。

    患者苏某，女，34岁，2020年4月3日因“反复尿蛋白阳性10余年，要求备孕”就诊。患者2009年曾在外院行肾穿刺活检，诊断为IgA肾病；
    2015年因风疹病毒感染行人流手术；
    2016年因肾性高血压引产1次。患者就诊时症见：神清，易疲倦乏力，纳欠佳，眠可，小便无不适，大便每日一行，舌质淡嫩，苔白，脉弦细。既往无特殊病史，无药物过敏史。血压控制在（120～140）/（70～90）mmHg，体格检查未见明显异常。2020年4月3日行尿常规检查，结果提示：尿蛋白（+）；
    尿潜血（++）；
    尿红细胞：9.35个/HPF（高倍镜视野）；
    尿微量白蛋白与肌酐的比值（ACR）：150.57 mg/g；
    肝肾功能无异常。西医诊断：IgA肾病；
    中医诊断：尿浊（脾肾两虚型）。治宜健脾补肾，处方用药如下：黄芪30 g，白术10 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，山药30 g，芡实15 g，玉米须30 g，肾茶30 g，金樱子肉15 g，三七10 g，熟党参15 g，盐菟丝子15 g。14剂，每日1剂，水煎取汁约300 mL，分两次于早晚饭后常温服用。配合口服百令胶囊（1 g，tid）。患者服药后自觉疲倦乏力感较前改善，后每月定时复诊，守原方稍加减，尿蛋白持续转阴，尿潜血波动在（+）～（++），ACR波动在17～66 mg/g。

    2021年2 月22日复诊。患者自诉已孕8周，稍疲倦，感胸闷气短，2 d前阴道出现少许淡褐色分泌物，伴右下腹阵发性隐痛，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细数。2021年2月21日尿常规结果提示：尿蛋白（-）；
    尿潜血（++）；
    尿红细胞：3.24个/HPF（高倍镜视野）；
    ACR：26.27 mg/g。处方用药如下：人参（另炖）10 g，黄芪30 g，白术15 g，茯苓15 g，山药30 g，玉米须30 g，肾茶30 g，桑寄生15 g，盐菟丝子15 g，盐杜仲15 g，酒山茱萸肉10 g，防风5 g，五味子10 g。7剂，每日1剂，煎服法同前。患者服药后下腹痛改善，无阴道流血。孕期以上方为基础方进行辨证加减，妊娠期间，尿蛋白持续转阴，ACR维持在150 mg/g以下，未发生妊娠高血压疾病。2021年9月下旬，患者顺产1子。

    按：本病案患者具有以下特点：（1）患者肾病病史较长，有10余年；
    年龄近中医学的“五七之年”，阳明脉衰，气血生化乏源，天癸失资，冲任失养，肾中精气由盛而衰，受孕较难。（2）既往存在不良孕产史，缘于患者脾肾亏虚，气血不足，虽能成孕，但气虚不固不能抵邪入侵，胎儿正常生长发育受扰，血虚阳亢反致肾病加重，使母亲及胎儿都陷入危险。（3）肾病的病程虽长，但肾功能未受损，血压控制尚可，且患者生育意愿较强，仍可尝试妊娠。故治疗当培补脾肾，扶助正气。首诊先予以黄芪、白术、茯苓、山药、熟党参、盐菟丝子等以健脾益肾，预培其陨，予金樱子肉、芡实敛固精微，减少尿蛋白含量，配合薏苡仁、玉米须、肾茶、三七以利水祛湿、活血化瘀，调畅气血。孕后患者出现阴道出血伴腹痛，考虑先兆流产可能，予人参大补元气，稳固胎元，并投以健脾益肾养胎之品。经中药调护，患者平稳度过妊娠时期，母婴平安。

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