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    腰椎管内硬膜外髓外浆细胞瘤翻修术1例报道并文献复习

    时间：2023-03-26 09:55:05来源：百花范文网本文已影响人

    娄纪刚，潘其勇，黄宗强

    (郑州大学第一附属医院骨科，河南 郑州 450000)

    髓外浆细胞瘤最常见于呼吸道和消化道，是较为罕见的一种浆细胞瘤，其中椎管内硬膜外髓外浆细胞瘤极为罕见。因文献报道不多，对该病的认识不足，临床诊疗困难，甚至出现误诊误治。2021年7月郑州大学第一附属医院收治1例腰椎管内硬膜外占位切除术后复发患者，行翻修手术且明确诊断为椎管内硬膜外髓外浆细胞瘤。查阅相关文献，对该疾病的临床和影像学表现、病理特点、诊断和鉴别诊断、治疗及预后进行回顾分析，以提高对该疾病的认识，现报告如下。

    49岁女性患者，因“腰椎术后3年，再发腰痛及双下肢疼痛、麻木2个月”入院。3年前患者因腰椎管内硬膜外占位于外院行椎板切除减压、椎管内占位切除及内固定术(L4～S1)(见图1)，术后恢复良好。术中快速冰冻结果提示：纤维组织伴灶性淋巴浆细胞样细胞浸润，考虑炎性病变可能性大；
    术后病理结果提示：神经组织周围大量淋巴细胞及浆细胞弥漫性浸润，建议补做免疫组化排除浆细胞增生性病变，但不知何故未行进一步检查及后续诊疗。既往无其他部位肿瘤病史。

    入院查体：轮椅推入病房，被动体位，腰部后方正中可见一长约12 cm手术疤痕，局部皮温不高，无发红、肿胀表现，L3～5平面后方压痛、叩痛阳性，腰椎屈伸活动明显受限，感觉检查未见明显异常，右侧足母背伸肌力Ⅲ级，左侧足母背伸及双侧股四头肌、股二头肌、胫前肌等肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧直腿抬高试验约40°阳性，加强试验阳性，双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理征未引出。实验室检查无贫血，无血钙、肾功能异常，尿本周氏蛋白阴性，血常规、血沉、C反应蛋白及降钙素原等均未见明显异常。骨髓穿刺检查未见明显异常，PET-CT亦未提示明确肿瘤性病变。腰椎MRI平扫及增强均提示：腰椎术后改变，L3～5椎体水平椎管右份及相邻右侧椎间孔区、相邻右侧椎旁及附件旁、相应水平右侧腰大肌、右侧髂肌、骶前软组织、双侧髂窝软组织异常信号，考虑感染性病变，占位性病变不除外(见图2)。

    术前主要诊断：L3～5椎管内占位，炎症？肿瘤？患者腰腿痛剧烈，且伴有神经根性损害表现，腰部及右下肢疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为7分，左下肢疼痛VAS为5分，Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)为80%。保守治疗效果欠佳，评估后行脊柱内固定取出术及腰椎管内占位切除术。术中见病变位于L3～5平面硬膜外背侧及腹侧偏右，质软，灰红色，呈烂鱼肉样，血供丰富(见图3)。清除椎管内硬膜外背侧、右侧椎间孔区及部分腹侧病变，彻底松解硬膜囊及神经根。术后患者腰痛及双下肢疼痛、麻木均明显缓解，双下肢肌力亦明显改善。病理报告符合髓外浆细胞瘤伴肉芽肿性病变；
    免疫组化：aE1/AE3(CK)(-)，CD20(少部分+)，CD79a(少部分+)，CD3(部分+)，CD21(-)，Bcl-2(-)，CD38(+)，Kappa(+)，Lambda(+)，IgG(+)，IgG4(-)，S-100(-)，Ki-67(5%+)，CD13(-)，CD5(背景+)，CD23(-)，CyclinD1(-)，CD10*(-)。请放疗科、血液科及肿瘤科会诊后，进一步行放疗并联合辅助化疗。术后3个月随访，患者腰痛及双下肢疼痛、麻木均明显缓解，双下肢肌力恢复正常，腰部及双下肢疼痛VAS为1分，ODI为10%，复查腰椎MRI可见椎管内肿瘤组织清除彻底，硬膜囊及神经根无明显受压(见图4)。

    图1 3年前L5、S1椎板切除减压、L4～S1内固定术后X线片 图2 术前MRI示L3～5椎体水平椎管右份及相邻右侧椎间孔区、相邻右侧椎旁及附件旁、相应水平右侧腰大肌、右侧髂肌、骶前软组织、双侧髂窝软组织异常信号

    图3 术中大体照可见肿瘤组织(白色箭头)和瘢痕组织(黑色箭头)

    图4 术后MRI示椎管内肿瘤组织清除彻底，硬膜囊及神经根无明显受压

    浆细胞瘤是以浆细胞恶性增生为特征的恶性肿瘤，主要分为多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)、骨孤立性浆细胞瘤(solitary plasmacytoma of bone，SPB)和髓外浆细胞瘤(extramedullary plasmacytoma，EMP)。MM临床最为常见，SPB次之，EMP则较为罕见。EMP是指原发于骨髓和骨骼以外的浆细胞肿瘤，仅占浆细胞肿瘤的4%[1]，好发于男性，男︰女为3︰1，中位发病年龄为55岁，中位生存期为68个月。80%的EMP都发生在头颈部，尤其是上呼吸道[2]，此外EMP可发生在几乎全身所有部位，包括胃肠道、肺、胰腺、乳腺、肾等[3-4]，而发生在椎管内硬膜外的则极为罕见，仅见于零星个案报道[5-6]。本例患者为女性，且为椎管内占位切除术后复发，于本院行翻修手术后才明确诊断为椎管内硬膜外髓外浆细胞瘤(intraspinal epidural extramedullary plasmacytoma，IEEMP)，临床上则更为罕见，具有一定的参考价值。

    IEEMP目前文献报道不多，普遍认为其缺乏特异性的临床表现，且因肿瘤发病部位不同而不同，主要表现为病变部位的顽固性疼痛以及相应层面的脊髓或神经根压迫症状，进而出现受累神经平面以下的感觉和运动障碍。而且，IEEMP多没有明显的相邻骨破坏迹象，但具有椎间孔延展性，无信号变化但压迫明显。此外，IEEMP具有突然发作的特点，且疾病进展较快，多在6个月(2～12个月)内进行性加重，胸椎区受累后果最为严重，预后较差[7-8]。本例患者病程为2个月，突然发作、进展较快，临床表现符合文献回顾。

    IEEMP的影像学诊断也是一项挑战，其发病率较低，缺乏系统的影像学研究，多数学者认为该病症缺乏特异的影像学表现[9-10]。此外，与MM不同，IEEMP实验室检查结果价值不大，血液学参数通常也在正常范围内[11]。由于缺乏特异性的影像及检验结果，本病症容易误诊为其他性质的占位性病变。本例患者术前影像学检查考虑感染性病变可能，术后获取病理结果才得以明确诊断。有学者研究了不同部位EMP的影像学，总结其共性特征，即具有“大病灶、小坏死、中低度强化、可同时累及多个部位、有融合倾向、易形成‘夹心饼’征象、DWI成像病灶弥散受限明显”等影像学表现特点[12]。CT和MRI可显示病灶范围、密度、与周围组织关系以及强化特征等，但相比CT，MRI具有较高的软组织分辨率，更具优势。

    随着病理检查技术的发展，EMP的检出率亦明显提高。EMP的病理诊断主要依靠HE染色和免疫组织化学检查。镜检可见不同分化程度的浆细胞弥漫浸润，瘤细胞核大、深染、并可见病理性核分裂像，间质为富含毛细血管的少量纤维结缔组织，部分病例可见淀粉样变、蛋白沉积及核内包涵体(Dutcher小体)。免疫组织化学表现为轻链限制，即仅表达其中一种，重链染色以IgG、IgM阳性多见，CD38(+)、CD138(+)是最常用的标志物[13]，此外CD79、Lambda/Kappa阳性表达，Ki-67阳性率在5%～95%之间，CD56和CyclinD1等也可提供一定帮助。本例患者的病理与文献描述基本一致。

    IEEMP的诊断主要依靠病理结果，但仍需注意与形态相似病变的鉴别诊断。首先，需要鉴别的是MM的髓外浸润。MM出现髓外浸润时，大部分患者会出现特征性的髓内浸润和骨质溶解的影像学表现，临床上伴有贫血和尿本周氏蛋白阳性等，这可与EMP进行鉴别。其次，转移瘤通常为多发、伴随邻近骨破坏，且有肿瘤原发部位，可通过病史、检验及影像学检查等加以鉴别。再者，多数EMP具有类似于恶性淋巴瘤的影像学特点，也应将二者进行鉴别。CT或超声引导下穿刺活检也可作为浆细胞瘤诊断和鉴别诊断的重要手段之一，当然EMP的最终确诊仍依赖于手术病理证实。

    IEEMP的治疗需要外科医生、放疗科、血液科、肿瘤科等相关科室的紧密协作，有助于制定最佳的治疗方案。治疗手段主要有放疗、手术和辅助化疗等。由于IEEMP容易压迫脊髓或神经，故能手术切除的可先手术后放疗，不易手术切除的可先放疗后手术。治疗有效，且预后较好，10年总生存率50%～80%，复发率约22%，多在2年内复发。EMP对放疗高度敏感，但缺乏明确的剂量-效应关系，多建议放疗剂量控制在40～50 Gy，且部分EMP有转化为MM的倾向，一旦转化为MM，则预后较差[14]，对难治性或复发性的EMP，建议联合含有硼替佐米的化疗方案治疗可能有助于预后及抑制其转化[15]。

    综上所述，椎管内硬膜外髓外浆细胞瘤发病率低，缺乏特异性的临床表现，早期诊断较为困难，确诊依赖于最终病理结果。影像学表现虽无特异性，但仍存在一定的共性特征，有助于鉴别诊断。多数病例预后较好，但仍存在复发或进展为MM的情况。因此，坚持长期随访是十分必要的。

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