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    国外重症医学专科医师培训制度的比较与思考

    时间：2023-03-27 13:55:06来源：百花范文网本文已影响人

    汤 铂，崔 娜，胡小芸，隆 云，杜 斌

    中国医学科学院北京协和医院 1重症医学科 2内科ICU， 北京 100730

    重症医学作为年轻的临床医学专业学科，在我国发展十分迅速。尤其在经历汶川地震、新型冠状病毒肺炎流行等重大公共安全事件后，重症医学成为国家应急救援不可或缺的医学专业力量。2008年，重症医学正式成为临床医学二级学科，2009年被确定为一级诊疗科目[1- 2]，加强重症医学专科医师培训和专业队伍建设是推动学科快速发展的首要任务。

    专科医师规范化培训(下文简称“专培”)是毕业后医学教育的重要组成部分，是在住院医师规范化培训(下文简称“住培”)基础上，继续培养具有独立、规范专科疾病诊治能力的临床医师的必经之路[3]。20 世纪初，美国率先实施了专科医师准入管理制度[4]，重症专培计划由毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)制订并负责考核[5- 8]。1999年，欧洲成立了继续教育认证委员会[9]，自2015年起，由重症技能培训计划协作组(Competency Based Training program in Intensive Care Medicine for Europe and other world regions，CoBaTrICE)发布重症医学专培计划[10]。澳大利亚和新西兰的重症专培始于1975年，在皇家外科学会麻醉医师学院内成立重症医学组，此后于2009年成立澳大利亚和新西兰重症医学学院(the College of Intensive Care Medicine，CICM)，负责重症专科医师的教育、培训和认证[11]。与国外相比，我国专培起步相对较晚，2016年启动试点工作后，重症医学于2018年6月入选第二批试点专科[12]。2019年，中国医师协会发布了《专科医师规范化培训内容与标准》[13]和《专科医师规范化培训基地标准》[14]，包含内科和外科重症专科培训两部分内容。本文旨在通过比较国外不同重症专培在培训体系和平台构建方面的异同，为推进我国重症专培制度不断完善提供参考。

    1.1 培训模式

    在美国，ACGME要求申报重症专培的学员首先具备住培认证资格，以保证学员进入专培前具有一定的临床基础和实践经验。重症专培实施“多个亚专科模式(multi-subspecialty)”，分布于内科、外科、麻醉科、儿科等专科培训项目中[15]。欧洲CoBaTrICE的重症专培无统一的准入制度，不同国家间存在多种培训模式，主要包括以下4种：(1)超级专科模式(supraspecialty)：生源主要来自其他专业住培医师，由重症医学科统一管理培训；
    (2)专科模式(pri-mary specialty)：直接招收医学院毕业生，将住培和专培均纳入重症医学专培体系；
    (3)多个亚专科模式：与上述ACGME基本相同；
    (4)单一亚专科模式(single subspecialty)：只允许麻醉科住院医师接受重症专科培训。澳大利亚和新西兰的CICM与CoBaTrICE的“专科模式”类似，医学生毕业后第1年即纳入重症专培计划，前3年进行重症基础知识和基本技能训练，第4～6年进行高级技能训练，如超声、困难气道的培训，相当于把住培和专培的内容融合在一个框架下[16- 18]。

    1.2 培养计划与考核

    ACGME重症专培为期12个月，由于采用“亚专科”培训模式，轮转科室仅限于“亚专科”相关范畴。以外科重症专培为例，除轮转重症医学病房外，仅轮转创伤和急诊外科病房。ACGME重症专培体系设置了专业素质、专业知识、临床操作、学习能力、沟通能力和整体化医疗实践能力六大“里程碑”式能力要求，各培训基地需根据能力要求制订具体的培训计划和考核标准[19]。ACGME的重症专培考核采用形成性评价(formative evaluation)和总结性评价(summative evaluation)制度。形成性评价主要监督学员的日常学习情况并提供持续反馈，要求学员根据反馈进行改进。如ACGME要求专培学员每2个月进行一次阶段考核，轮转超过2个月的科室需进行中期考核，培训负责人每半年需与学员进行沟通、开展包括收治患者数量、培训内容深度及复杂性等的综合考核，评估其培训情况。上述评价有助于随时反馈学员的优劣势和改进点，提醒学员及时从带教老师处获得解决方案。总结性评价一般在轮转结束或年终总结时开展，评价学员是否达到轮转目标、是否具备独立行医能力，决定其能否进入下一阶段培训或最终毕业。此外，针对重症医学日新月异的快速发展，ACGME还规定重症专培资质有效期为10年，10年后需重新接受重症专培考核，不断巩固和加强专科医师的临床能力。

    CoBaTrICE的重症专培时长≥12个月，设立了包括复苏、诊断、治疗、安全质控、临终关怀等12个类别102项能力要求，协作组对轮转科室无具体要求，不同培训基地根据模块化能力培养制订教学大纲，通过书面考试、场景模拟、客观结构化临床测试(objective structured clinical examination，OSCE)、特殊资质(如高级生命支持、基础灾害管理)认证等多种方式进行能力评估，决定是否授予专科医师培训资质[10]。CoBaTrICE采取单次培训认证，未要求定期进行考核。

    CICM的重症专培时长为6年，前3年进行通识学习和基本能力(如高级生命支持)培养，学员主要在内科、急诊、麻醉科轮转，ICU轮转时长为6～12个月。后3年在ICU轮转学习，需完成超声、困难气道管理等临床操作课程，并进行神经重症、烧伤、血流动力学等模块化训练[20- 21]。CICM重症专培计划分为自我学习、小组学习、质量保证和患者安全、强化教育和研究、非临床专业和个人发展5个组别，学员可根据5个组别的内容制订各自的专科培养计划(continuing professional development，CPD)[22]。根据CPD中每个项目的完成情况和参加时长可获得1～5分不等，学员专培毕业的最低要求是在第4年和第5年培训周期内至少获得100分。CICM还要求学员定期完成训练过程评价报告(in-training evaluation report，ITER)和工作能力评估(work-based competency assessment，WCA)，第6年需完成最终评价报告(final in-training evaluation report，F-ITER)。与ACGME和CoBaTrICE相比，CICM的培训考核将项目能力量化为客观分数，更易执行和比较，同时还通过ITER和WCA进行主观能力评估，二者有机结合，考核更加全面。

    在美国，重症专培基地需通过ACGME认证，对收治患者数量、培训资源均有具体要求，每10年定期更新。多数专培基地招生规模较小，2021年美国外科重症专科培训基地平均招收2.3个专科医师[23]，与美国重症专培体系发展较早、新增人员需求较小有关。ACGME的重症专培教师具有严格的准入和考核标准，项目负责人、带教老师均具有详细的资质要求。

    CoBaTrICE要求重症专培基地需得到国家培训机构认证，但由于欧洲各国间发展不均衡、专培起步时间不一致，导致重症专培招生规模差异较大，对重症专培的师资要求则侧重于教师专业能力的认证，从业时限和资格认证是基本准入条件。CICM与CoBaTrICE类似，对专培基地ICU病房的床位规模和机械通气患者比例有明确规定，以保证各基地在患者数量和疾病严重程度上能够满足培训的基本需求，避免出现培训资源不足问题。除了强调从业年限和学术水平外，CICM对专培教师的工作职责和投入专培的时间进行了详细的规定和要求，通过启用培训基地复审机制，时时更新人员和设备变动情况，有效避免了培训基地软硬件资源下降对培训效果可能产生的影响(表1)。

    表1 国外重症医学专科医师培训基地与师资要求

    3.1 有效衔接重症专培与住培体系

    ACGME的重症专培附属于其他专科培训体系之下，可能存在以下问题：首先，重症患者病情复杂，往往涉及不同专科病因的诊疗，附属于单一专科进行重症专培易导致对复杂病情分析判断能力的缺乏；
    其次，重症患者的救治常涉及多学科协作，要求重症医师具有不同专科知识储备、把握不同专科重症治疗位点，有助于引导多科有效沟通、搭建良好的治疗平台；
    最后，附属于其他专科进行重症专培的医师，毕业后相当比例的人员放弃从事重症医学而选择其他专科，造成培训资源的浪费[24]。资料显示，美国很多重症专科医师具有双重执业(如呼吸内科和重症医学)资质，投入重症专业的工作时间和精力相对有限，甚至影响患者的预后[25]。

    CoBaTrICE的“超级专科模式”也存在一定弊端。不同专业疾病塑造的专科医师其行为呈现不同的特点，如重症患者病情危重、往往以综合征形式存在，要求重症医师具备短时间内迅速判断病情、采取恰当治疗措施的能力，这在其他专科培训中并不常见。因此，当其他专业住培医师参加重症专培时，改变其已有的诊疗模式、重塑重症专业思维存在一定的困难。

    CICM的“专科模式”将重症住培与专培共同组建为独立完整的重症医学培训体系，将通识学习与专科培训进行有机结合，使培训更加连贯和完整。随着我国重症住培计划的启动和重症专培试点的深入开展，如何将住培与专培的培养目标、培训方案和考核标准区分开，强调专科特色，避免重复培训，是完善重症专培体系亟待解决的重要问题，CICM重症专培体系为我们提供了一些可借鉴的框架和模式，成为推动我国重症专培发展的重要契机。

    3.2 构建具有中国特色的重症专培评价体系

    国外重症专培计划均以强调模块化能力培养、弱化具体病种和操作数量为基本特点，在此基础上，还不同程度地要求重症专科医师具备独立处理医学伦理、法律、临终关怀、器官捐献等问题的能力。同时，重症专培考核与培训计划一脉相承，将能力评估指标更多地纳入重症专培考核体系。相比之下，我国现阶段的重症专培计划主要根据轮转科室进行划分，详细规定了轮转不同科室需要管理的疾病种类和完成的技能操作数量，对于临床能力的要求尚存在不足，如学员在麻醉科轮转期间要求完成气管插管术、中心静脉置管术不少于5次等。足够的训练次数固然是掌握某项技能的前提，但完成规定的受训种类和数量并不等于专业能力的达标。如何在继续强化量化指标要求的基础上加入能力考核内容是我国重症专培未来发展过程中需关注的问题，如学员在不同临床场景下分析问题解决问题的能力、带教能力、病房管理等能力的相关考评，将能力评估(如OSCE、资质认证)指标更多地纳入重症专培评价体系，并逐步增加过程性考核评价、完善结构性考核反馈机制，有助于推动重症专培考核体系的不断精细化、规范化。当然，ACGME的定期培训和考核机制值得我们借鉴，避免重症专培“一考定终身”，逐步开展重复、巩固式培训，有助于促进重症专科医师不断学习和进步，可能是重症专培未来发展的方向之一。

    3.3 推动我国重症专培体系快速发展

    国外的重症专培制度发展时间长，平台建设完备，师资充足，每年的培训需求也基本进入稳定状态，容易实现重症专业医师的小规模精英化培养。我国的重症医学专培制度还处于试点阶段，随着经济发展和社会老龄化进程的加快，重症专科医师的需求量迅速增长，迫切需要扩大重症专培招生规模以满足社会需求。因此，如何通过制度和规范鼓励更多住院医师、尤其是社会人员在完成住培后继续参加重症专培项目、进一步扩大重症专培覆盖面，如何建立规范的平台、制订师资培养标准、遴选师资培训人员、扩大培训队伍、满足重症专科发展需求，是当前重症医学领域亟待解决的问题。

    临床医学是一门学习周期长、学历要求高的学科，国外医师在专培期间往往会再读一个学位，在提升个人学术能力的同时实现专培教育和学历教育的有效结合。我国的专培教育由国家卫生健康委员会主管，各医院(培训基地)负责具体实施，而学历教育则由教育部主管，各医科大学研究生院负责管理，主管部门和执行机构的差异，使得我国的专培教育和学历教育无法实现融合统一。目前，我国的在读研究生已允许报名参加住培和专培培训，但专培学员参加学历教育的规则和方式尚不明确，希望未来国家进一步完善相关政策，使专培学员能够获得更多提升专业素养的机会，以推动重症专培的快速发展。

    当然，发展重症专培不等于盲目扩大规模，不能以牺牲教学质量为代价，如何在规模和质量上找到平衡点，仍需继续探索和改进。CICM的师资管理制度详细规定了专培教师的职责，对于迅速开展工作及成果考评均有帮助，有助于统一师资培训，其对专培投入时间的要求有效避免了专培教师在教学与其他临床科研任务之间可能存在的时间分配不合理，对保证教学质量具有一定意义。未来我国的专培教师管理规范也可加入此方面的要求，以切实保障学员的权益。

    综上所述，良好的专培体系和平台建设是推动人才建设和学科发展的重要基石。与国外相比，我国重症专培制度起步虽晚，但发展迅速、成果显著。“他山之石，可以攻玉”，借鉴国外重症专培制度的成熟经验，使我国重症专培体系在建设和改进中取长补短，少走弯路，最终创建一套符合我国国情、具有中国特色的重症专培体系，为我国重症医学的发展提供助力和保障。

    作者贡献：崔娜、汤铂负责论文选题策划和框架设计；
    汤铂负责撰写论文初稿；
    胡小芸负责提供相关资料；
    崔娜、隆云、杜斌负责审阅并提出修改意见。

    利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

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