最新5篇医疗保障局2020年工作总结和2021年工作计划思路重点任务|医保局2020年工作计划
医疗保障局2020年工作总结和2021年工作计划 2020年,在县委县政府的领导下,我局始终以人民为中心,坚持以保障参保人员的根本利益、打赢疫情防控阻击战以及决战决胜脱贫攻坚为目标,突出重点,攻克难点,打造亮点,全力推动全县XX事业新发展。现将我局2020年工作总结和2021年工作计划报告如下:
一、基本情况 (一)坚定不移加强党的建设,推进法治政府建设 1.强化党对医保工作的领导。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家、自治区的决策部署,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。抓好政治理论学习教育,强化意识形态工作,牢筑党员干部思想防线。
2.提高政治站位,狠抓落实脱贫攻坚工作。把“脱贫攻坚”作为首要政治任务来抓,党组书记亲自组织谋划部署,抓落实。带头学习研讨,引领并推动了党组班子和党支部成员及全体干部学习《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》和《习近平总书记关于扶贫工作重要论述》等书目,以习近平总书记关于扶贫工作重要论述为指导,特别是在决战决胜脱贫攻坚座谈会上的讲话精神,党组书记发挥党组书记的带头作用聚焦脱贫攻坚领域存在的问题和不足,带领党组班子,指导支部党员开展学习,通过局党组会议、专题学习研讨会、支部三会一课等多种形式,研究部署医保扶贫工作,带头转作风、做好调研工作,找准工作思路。
3.加强思想政治建设,不断强化政治引领。突出学习重点,强化理论学习。以党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,习近平新时代中国特色社会主义思想及习近平总书记系列重要讲话精神特别是习近平总书记在中央和国家机关党的建设工作会议上的讲话精神为主要内容,进一步增强了领导班子成员的理想信念,强化了理论武装,增强了贯彻落实党中央自治区、市委、县委及县直机关工委党建工作的重大决策部署自觉性。
4.从严党内政治生活,全面增强党组织活力。坚持民主集中制原则,凡“三重一大”事项经班子集体研讨决策,党组书记坚持做到末位表态发言。认真组织支部成员观看警示教育片,不断提高支部创造力、凝聚力和战斗力。严格按照标准抓好党费收缴,每位党员都能自觉、自愿、按月到组织委员处交纳党费。
5.从严治党,全面加强党风廉政建设工作。通过学习相关学习资料,进一步加强党风廉政建设、意识形态、脱贫攻坚的学习意识。在党风廉政建设工作中,规范学习并长期抓好党组成员带头做好履行责任,注重“一岗双责”。我局党员干部时刻紧绷纪律作风这根弦,存戒惧、知敬畏、守底线;
党组织要进一步提高政治站位,深入贯彻落实习近平总书记关于加强作风建设重要批示精神,严格落实《党委(党组)落实全面从严治党主体责任规定》要求,持之以恒抓好作风建设,不断巩固拓展中央八项规定精神,弘扬新风正气。
二、工作亮点 (一)打击欺诈骗保方面 1.高度重视、迅速行动。为规范医疗保障基金使用,保障基金安全,根据上级工作部署及要求,根据《医疗保障局关于2020年医保基金监管集中宣传月活动工作方案的通知》、《X市医疗保障局关于2020年医保基金监管集中宣传月活动工作方案的通知》等文件精神,我县4月份开展了为期一个月的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传活动,活动取得了显著成效。
2.突出重点,效果良好。
一是贯彻落实上级统一部署,根据X市医疗保障局关于《X市2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》文件要求,在2019年年终考评专家审核病历共查出违规金额X元,在自查自纠阶段,全县所有X家定点医疗机构X家定点零售药店向我局提交自查自纠报告,此次自查自纠违规金额X元。
二是对各医药疗机构进行现场检查,检查中发现部分医疗机构存在挂床住院、轻症住院、B超影像医师无证执业、套餐式检查、过度使用高值耗材、不合理用药、村卫生室存在冒用参保人员名字报销等现象;
部分定点零售药店存在执业药师营业时间不在岗、摆放非医保物品、处方管理不规范等问题。针对以上情况,均要求医药机构立行整改,严格规范医保医疗行为,对于涉嫌违规问题另行处理。
(二)精简经办服务流程,助力建档立卡贫困户特殊慢性病患者搭上“健康快车” 1.精简流程,确保慢性病卡快办速办。坚持“最多跑一次”经办理念,精简慢性病卡办理工作环节,通过当场办卡、直接换卡、立即发卡三种形式,全面优化流程,简化程序,减少群众跑腿和等待时间,提高办理效率,确保贫困慢性病患者享受医疗保障待遇。
2.下沉服务,权限下放,确保慢性病卡应办尽办。我县精简流程,权限下放,确保贫困慢性病患者的医疗待遇保障。在县域内有X家乡镇(中心)卫生院设置慢性病认定服务点,能直接为疑似患有慢性病贫困人口提供现场健康体检和疾病诊断认定。由定点医疗机构X名及以上主治医师进行认定,并录入医疗保险系统,患者可享受相应的医疗待遇;
在异地二级以上定点医疗机构就诊的,可凭相关检查诊断报告进行申请,经认定、备案后,即可享受相应的医疗待遇。同时,下沉服务,确保医保扶贫政策落到实处;
不断加大宣传力度,提高政策知晓率,发动村干、组织人员全面做好查缺补漏。不定期组织专家组和医务人员分别到各乡镇开展“一条龙”现场诊查认定备案工作,并对行动不便患者提供上门服务。并通过充分调动各方力量,坚持人员下沉、检查下沉、设备下沉、服务下沉,切实提高贫困慢性病患者办卡覆盖率。
3.持续跟踪,确保政策落实不漏项。积极探索建立长效跟踪联系服务机制,持续抓好跟踪服务管理,保障贫困慢性病患者能够及时得到医疗救治,享受特殊慢性病补助政策。
(三)突破难点实现“村医通”医保直报全覆盖。我县通过大力推进“村医通”建设,不仅解决了城乡参保居民“看病难、看病贵”问题,同时也提高了X县城乡参保居民的获得感和幸福感。
(四)加大宣传,确保医保政策落实落地 内容丰富、形式多样、创新开展医保宣传工作,以愚公移山的精神致力于医保政策的宣传工作,逐步突破政策宣传不到位的瓶颈,取得了一定的成效,通过开展医疗保障宣传服务活动,促进医保扶贫政策、医保基金知识、全覆盖。
1.“线上线下”多方位宣传医保有关法律政策。引导参保人员关注公众号,充分利用微信公众号、主流媒体、宣传栏、户外LED屏等,进行多层次、全方位宣传。
2.以扶贫政策明白人工作为契机,在贫困户明白人中开展医保扶贫的政策在明白人中开展医保政策宣传活动,让明白人成为每一个贫困户家庭中医保政策明白人的主力,成为医保扶贫宣传的第二梯队。
3.探索开展“医保扶贫政策、医保基金安全从娃娃抓起”活动,取得了良好效果,通过在校学生、少先队员、共青团员首先学习医保政策、并倡议学生们回家与家人沟通、与邻居沟通等方式达到医保扶贫、医保基金安全知识进一步普及的目的,当好医保政策宣传员,同时也为即将长大成人的孩子们上好医保课,使他们从小知道基本医保、长大后成为医保政策的参与者、受益者和宣传员,今年共为在校学生发放将近7万份的宣传材料,等于在全县增加了近7万名医保宣传员,为医保扶贫宣传、医保基金安全培养了“后备军”。
4.通过与新媒体合作,将医保扶贫政策和医保基金知识通过微信、广播、电视等宣传方式深入人心。在X县电视台进行视频宣传,为进一步强化定点医疗机构、定点零售药店和参保人员法制意识,自觉维护医疗保障基金安全创造了良好氛围。
(五)积极推进长期护理保险、打造医养结合体系 为贯彻落实党中央、国务院决策部署,深入推进医养结合发展,鼓励社会力量积极参与,进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系,更好满足老年人健康养老服务需求,根据卫生健康委等12部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》,X县医疗保障局积极开展医养结合工作,推进落实职工基本医疗保险长期护理保险制度,研究相关支撑政策,并在我局业务办理大厅增设长期护理保险专窗,截止目前我县已申请长期护理保险的有X名城镇职工,通过审批成功的有X名城镇职工,截止2020年10月份对申请审批通过的城镇职工补助X元。
三、存在问题 (一)作为新组建的部门,任务重、队伍新、专业人才储备不足问题十分突出。医保经办处理的事务数量和难度不断增加,各股室办理的业务量非常大,压力剧增,但是股室人员配备严重不足,股室运行仍处于勉强维持的状态,难以有效提高能力,影响工作的顺利进展。
(二)业务系统局限性。一是门诊特殊慢性病省外无法直报、省外个账无法刷卡。二是医疗救助直接结算系统覆盖范围不大,报销存在滞后性。目前“一单制”结算系统,只覆盖到市内医疗机构范围内,X县医疗救助对象患重大疾病到X市外看病就医时,无法在异地医院直接通过医疗救助系统“一单制”结算。而且需要患者自己先行垫付医疗费,不能很好的方便困难群众。手工做单情况不能录入系统,无法体现年度累计救助最高支付限额;
医疗救助补助的对象存在不能及时拿材料报销或不了解医疗救助政策报销。
(三)医保基金监管形势依然十分严峻。目前社会上诈骗城乡居民基本医疗保险基金的例子时有发生,异地住院发票难以鉴别真伪,增加了城乡居民基本医疗保险基金被不法分子骗套风险;
由于工作人员业务水平及条件有限,对于“意外伤害”报销材料很难专业鉴别责任主体,可能会间接导致城乡居民基本医疗保险基金无谓的浪费;
城乡居民基本医疗保险部分参保人员有部分人还没有社保卡(未领/未制)导致参保人员在省外就医不能直接结算。
四、2021年工作计划 (一)实干担当,攻坚克难,推动医疗保障事业高质量发展。
医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展思想,坚持保基本、可持续、全覆盖,坚持“尽力而为、量力而行”,围绕加强“党的建设”,深化“两项改革”,打好“三场硬仗”,提升“四项能力”,抓好“五项基础”,奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。
(二)以加强党的建设为统领。
坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家、自治区的决策部署,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。加强党风廉政建设和队伍作风建设。强化党对医保工作的领导,为我县医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保证。
(三)打好医保脱贫攻坚战。围绕“两不愁三保障”目标,坚持问题为导向,充分发挥基本医保、大病保险、二次报销、医疗救助、政府兜底五重保障功能,扎实做好医保精准扶贫,全面落实医保扶贫“198”政策,继续做好贫困人口医保“一站式、一单制”结算,巩固住、稳定好医保扶贫工作成效。
(四)强化激励机制、提高经办能力,树立良好的服务意识。加强医疗保险经办机构干部队伍的建设、改变干部管理模式,进一步完善目标责任体制,加强干部职工教育培训,切实提高干部职工的政策、业务等综合素质,做到“提笔能写、开口能说、问策能对,遇事能办”的要求,加强干部队伍作风建设,构建规范有序、功能完善的医疗保障服务体系,实行专业化服务,打造良好的服务环境,提高优质的服务质量。
(五)加大对医保基金的监管力度,确保基金的安全完整。加强综合监控,实施联合惩戒,扩大检查覆盖面,从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系,建立健全医疗保障基金监管制度,规范监管程序,建立医保基金监管考核评价机制。严厉打击欺诈骗保,坚持底线思维,切实维护基金安全。
(六)深化医保支付方式改革,推动DRG付费改革制度。2020年上半年,我县启动DRG付费方式改革工作,完成二级定点医疗机构DRG分组和分值确定,2020年下半年开始DRG付费方式模拟运行。2021年,全县二级定点医疗机构及符合条件的一级定点医疗机构实现DRG付费。2022年,覆盖县内所有定点一级、二级医疗机构DRG付费。
(七)加大宣传力度,打击欺诈骗保行为。采取集中宣传、新闻媒体宣传、我局微信公众号、培训宣传、实地宣传、进村入户宣传、窗口宣传等多种形式,营造全社会关注并了解医疗保障政策的良好氛围营造。进一步规范医疗秩序,打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象,加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。
医疗保障局2020年工作总结及2021年工作思路 XX市医疗保障局自20XX年X月XX日正式挂牌成立以来,在改革创新的新起点上,全系统切实增强责任感、使命感,以人民健康为中心,凝心聚力,干事创业,全方位推动医疗保障事业高质量发展。
一、医保部门组建以来工作情况 (一)实现城乡居民医疗保险并轨整合 根据XX市《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》(通政发〔20XX〕62号),结合XX市政府工作安排及市机构编制委员会《关于整合市职工医疗保险基金管理中心和市农村新型合作医疗管理委员会办公室的通知》(启编发〔20XX〕31号)要求,20XX年10月起,原市卫生和计划生育委员会下属的市农村新型合作医疗管理委员会办公室成建制划入市医保中心。城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险,20XX年起,实现筹资标准统一,经过2年的过渡,待遇水平、医保目录逐步统一,20XX年11月,市政府出台了《XX市居民基本医疗保险实施细则(试行)》(启政规〔20XX〕8号),标志着从20XX年起,城乡居民医疗保险真正实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”。
(二)基本医疗保险实现XX市级统筹 根据XX市政府全面推进市级统筹工作要求,我市全面梳理,主动对接,从20XX年1月1日起实行基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险市级统筹制度。深入实施全民参保计划。切实加大征缴工作力度,全面推进医保征缴方式改革,协助税务部门做好征缴职能划转,推出小黄机、微信、代扣代缴、银行柜面等非现金征缴方式;
切实加大医保征缴目标责任考核,政府常务会议专题研究居民医保征缴工作,市政府组织召开动员会、推进会,明确工作目标,压实工作责任;
针对新冠疫情,与市税务局就居民医保征缴工作情况进行全面调查,结合疫情实际情况,在XX政务网站等媒体发出《关于20XX年度城乡居民补缴通知》,努力扩大参保覆盖面。截止20XX年10月底共参保100.00万人,其中职工医保、居民医保参保分别为22.69万人、77.31万人,今年以来新增参保对象10585人,参保率达98.2%。
(三)医疗保险、生育保险合并实施 遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路,20XX年4月起,按照XX统一部署,医疗保险、生育保险合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本。截止目前22.69万人的职工医疗保险参保人数中,生育保险参保人数达12.59万人。
(四)稳步提高医疗保障水平 全面落实市级统筹各项待遇政策,确保参保对象合法权益。提高门诊统筹最高限额、实施居民“两病”门诊待遇、基本医疗保险各段落报销比例稳步提高、大病保险起付线降低、报销比例提高、取消外转个人负担比例、将无转院备案手续的费用纳入异地就医报销范围。20XX年1-10月,城乡居民医疗保险参保人员中215.49万人次享受医疗保险待遇,职工医疗保险参保人员中有206.74万人次享受医疗保险待遇。职工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分别达到83%、72%。
(五)积极推进长期照护保险和个人账户购买商业补充险 为积极应对人口老龄化,促进“医养融合”新型养老服务模式的发展,解决长期失能人员的护理和日常照料难题,不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系。我市长期照护保险于20XX年12月起正式实施,严格按照XX市照护保险政策、经办、信息、标准、待遇、服务“六统一”要求实施,规范受理、评定、服务、稽核等工作流程,确保照护保险工作顺利开展,定点服务机构管理规范。切实加大照护保险宣传工作,提升广大群众的知晓度和参与度,20XX年以来,累计受理失能、失智待遇申请2277人,已上门评定2110人,待评150人,目前已有1677人享受居家补贴待遇,955人享受居家服务待遇,1-9月共有27家单位申请纳入照护保险定点单位,经审核验收,其中12家居家服务企业,5家照护服务机构纳入照护保险定点范围,让参保对象享受到了专业的照护服务,切实提升了人民群众的幸福感、获得感和安全感。
严格按照XX市的“七统一”相关要求,扎实推进职工医保个人帐户商业补充保险工作。目前,人保财险、阳光财险、东吴人寿、太平人寿已经全面推进业务开展,全市已有159人参保。
(六)扎实开展医保公共服务能力建设和专项治理 一是优化经办服务。为加快我市医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化建设,解决好群众反映突出的堵点痛点难点问题,实现医保经办高质量发展,制定了《XX市医疗保障公共服务专项治理年工作方案》,梳理优化医保公共服务,对医保经办窗口设置、服务事项清单和办事指南进行优化。二是推进政务改革。规范推进“不见面审批”和“一件事”改革,探索并推广“五个办”,强化部门协同、上下联动,助力我市高质量发展,牵头开展“异地就医(转诊)一件事”,配合社保部门做好“退休一件事”、配合公安部门做好“出生一件事”、缩短原农村居民零星医疗费用受理业务办理时限、缩短医保关系转移业务办理时限、缩短照护保险业务办理时限。三是实现了基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”结算;
四是持续提升异地就医直接结算水平,完善异地就医直接结算工作机制,落实异地就医经办服务规程,住院费用已实现全国联网结算,逐步实现省内及长三角区域门诊特殊病、门诊慢性病、门诊统筹等“一单制”直接结算。五是切实加强医保队伍建设。坚持政治统领,落实全面从严治党“两个责任”,扎实开展“5.10”思廉日、“七一”主题党日等活动,持续巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,推动党务业务深度融合。加强行风建设,扎实开展思想作风建设,深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题,深入推进机关作风建设,打造群众满意的医疗保障服务。强化能力建设,突出政治素养和专业能力培养,统筹开展教育培训,全面开展局机关干部赴行政中心医保窗口跟班学习和医保中心赴XX市医保中心培训学习制度,切实提升医保干部队伍能力。“七一”期间,医保局机关党总支被XX市级机关党工委评为先进基层党组织。
(七)加强镇级医保平台建设 各镇(园区)建立了分管社会事务的镇领导牵头,财政所和社会事务办协同负责,村级组织为基础,政府购买服务专职医保经办人员的医保基层组织架构。公开招聘录用了19名镇级医保经办人员,在镇便民服务中心开展具体经办业务,推进服务下沉,形成镇级有机构、有专人、覆盖无死角的经办网络,做到“参保登记、个人缴费、权益查询”三不出村(社区),深化服务标准化、网格化、智能化建设,为参保人群提供方便、快捷、优质的服务。
(八)推进医疗服务价格、居民医保总额付费、按药品医用耗材招采三项关键改革 1.稳妥做好医疗服务价格动态调整试点工作。按照省医保局的试点要求,组织开展XX市医疗服务价格动态调整试点工作,严格按照流程,做好方案编制、专家论证、群众座谈、网上公示、部门意见征求、社会稳定风险评估、政府常务会议上会讨论等工作,从20XX年6月1日起正式实施。同时,密切监测政策执行情况,及时解决各类实际问题,确保社会稳定。
2.扎实推进县域医共体总额付费及按病种付费工作。我市是江苏省医保局医共体总额付费制度改革试点县市,前三年我们进行了大胆探索,取得了较好成效,积累了一定的经验。今年以来,医保部门与卫健委一起商量研究,向XX市医保局汇报,进一步完善了市级统筹后我市居民医疗保险总额预付工作实施方案,并发文实施。持续推进总额控制下按病种付费为主的多元复合支付方式改革,通过召开会议、医疗机构调研督查等形式,严格要求,全面推进,进一步扩大按病种付费数量和统筹基金支出占比。
3.全面落实药品耗材招采工作。落实国家药品带量采购工作,推动集采工作落地见效;
建立健全药品耗材阳光采购机制,持续推进省高值医用耗材联盟带量采购和XX市医用耗材带量采购;
严格督查落实,对相关医疗机构的招采情况进行通报。
(九)聚焦疫情防控、精准扶贫、基金监管三大政治任务 1.应对新冠疫情有力高效。通过落实“两个确保”要求,解除新冠肺炎患者和定点收治医院的经济负担;
通过优化医保公共服务,率先推行“五个办”制度,确保群众医保待遇享受不断档、服务不断线;
通过建立医保定点药店购买咳嗽发热药物登记制度,确保防控指挥部实时掌握信息;
通过实施“口罩网上预约购买”制度,历时55天、投放口罩86万只,缓解市民口罩难买的问题;
通过迅速组织实施阶段性减征职工医保费,为企业减负8000多万元,惠及5400多家企业,全力帮助企业复工复产。我局党员先锋队和医保志愿者全力支持全市疫情防控工作,全系统安排专人投入一个高速出口、三个居委会、五个小区关卡,根据上级要求做好相关工作。
2.扎实抓好医保精准扶贫。一是全面落实扶贫基本医疗保障,进一步完善多层次医疗保障体系。20XX年,12类特殊困难群体共4.38万人免费参加城乡居民医疗保险,个人缴费部分计1532.93万元由财政全额补贴。二是从20XX年起,全市建档立卡低收入对象全部纳入医疗救助范围,享受医疗救助待遇。对因救助标识未及时录入而未实时享受医疗救助待遇的对象进行梳理核算,及时进行手工结报。三是我市医疗救助对象,符合大病保险待遇享受规定的,其大病保险起付标准降低50%,起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高5个百分点。四是认真抓好医疗救助工作。20XX年1-7月,有16.43万人次享受了1507.90万元的即时医疗救助;
有632人次享受了86.52万元(20XX年度和20XX年1-5月)的医疗救助手工结报。20XX年度我市共有1327人申请因病致贫救助,目前已将初核对象名单交民政局核定可支配收入等财产经济情况,预计年底前救助费用将发放到位。
3.严格落实医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保宣传月活动。专题召开全市打击欺诈骗保维护基金安全会议,采取主分会场、视频直播的方式,村居卫生室在内的所有两定机构全部参会;
深入市二院、三院等医疗机构进行巡回宣讲,开展医保政策业务辅导,提升定点医疗机构和医保医师的医保意识;
通过XX日报、闹市区户外电子屏、两定机构电子屏和张贴宣传资料等多种形式,营造医保基金监管氛围。二是扎实开展“清源行动”,全面部署经办机构和定点医药机构自查自纠活动,通过集中会议、个别交流、业务辅导等多种形式,指导基层医院做好自查自纠,全市医疗机构共自查出违规金额20XX799.83万元。三是严厉打击欺诈骗保行为。今年以来对十一家定点药店违规行为进行查处,追回拒付违规金额10.50万元,扣除违约金5.13万元,暂停三家定点药店医保服务6个月;
一家养老管理服务有限公司因存在虚记费用的情况,暂停派单6个月,追回违规费用625.00元,同时扣除违约金10000.00元;
对六起典型案例在局微信公众号向全社会进行通报;
利用医保智能监控系统对全市医药机构进行巡查。
二、存在问题 一是医疗费用快速增长,基金压力持续增加。人口老龄化水平迅速攀升,我市60岁以上老年人口比重已经达到31%;
癌症等慢性病患病率显著增长,成为医疗资源和医保基金的主要消耗原因;
新设备、新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学,在满足患者医疗需求的同时,极大地刺激了医疗消费的增长,导致医疗费用不断攀升;
20XX年起我市实现医保市级统筹,医保待遇政策有较大幅度增加,给基金持续平稳运行带来较大压力。
二是监管法律不够健全,查处难度仍然较大。目前,涉及到医保监管的法律主要是《社会保险法》,且大多只是原则性的表述,能够真正落地实施监管的条款较少,导致执法操作难、执行难;
医保基金监管人手少,专业人员缺乏,面对全市600多家定点机构,显得力不从心。
三是医保改革难度加大,各方利益错综复杂。医疗保障改革涉及利益主体多,管理链条长,平衡难度大,特别是医改进入深水区,利益主体的多元化诉求日益明显,改革的阻力不断加大,一时难以寻找到各方均满意的改革方案。
三、20XX年及“十四五”工作思路 20XX年,医疗保障部门以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的xxx、省市委全会和国家、省市医保工作会议精神,以增强参保群众获得感、幸福感和安全感为追求,以创新医保治理为主线,深化改革,完善制度,提升服务,防范风险,夯实基础,全面推进“五个医保”建设,积极当好全省医共体医保总额付费、医疗服务价格动态调整试点示范,奋力争当全市医保治理现代化排头兵,努力开创XX医疗保障工作高质量可持续发展新局面。
(一)打造“安心医保”,强化基金监管 一是探索智慧监管模式。建立医保基金智能监管中心,充分利用医保大数据,研究建设集智能监测系统、医保实名监管系统、人脸识别信息认证系统等为一体的监管平台。
二是健全综合监管体系。完善定点机构管理办法,进一步明晰协议管理规范,严格落实责任,提高医疗保障基金使用效率;
探索借助第三方力量进行监管,深化多部门联动、信用联动等机制建设,实现医保基金的全方位、全流程、全环节监管。
三是严厉打击欺诈骗保。继续开展打击欺诈骗保专项行动,利用视频监控、数据分析等技术手段,用好用实交叉检查、联合检查、飞行检查、抽查复查等检查手段,统筹多方资源,对辖区内所有定点实行全覆盖现场检查;
完善医保基金日常监管办法,推行“双随机、一公开”监管,规范基金监管执法检查。
(二)打造“精准医保”,强化体系建设 一是做实医保市级统筹。全面落实基本医疗保险市级统筹,进一步夯实基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”制度,强化基金统收统支管理,保证基金安全平稳运行;
深入实施全民参保计划,重点做好困难群体、在校学生、新增或流动人口的参保扩面和登记服务工作,参保率稳定在98%以上;
稳步提高保障待遇,职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在85%、70%左右,大病保险政策范围内最低报销比例稳定在60%以上。
二是做优基本医疗救助。巩固深化医保精准扶贫,全面落实困难人员参保资助和优惠保障政策,建立完善信息实时对接和“一站式”即时结报制度;
全面落实医疗救助市级统筹,优化因病支出型救助经办模式,不断增强医疗救助托底保障功能。
三是做精长期照护保险。进一步完善长期照护保险运行机制,精准梳理落实长期照护保险全流程服务标准规程,探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度,培育发展护理院、养老院等机构和居家服务企业等各类服务主体;
积极推进吕四港镇社区照护经理试点,建立护理服务机构、服务人员星级管理制度,提升服务质量,促进服务向基层延伸。
四是做大商业补充保险。加快探索发展商业健康保险等补充保险,充分放大XX“全民保”、职工医保个人帐户购买商业保险效应,构建多层次医疗保障体系,满足不同人群健康需求。
(三)打造“高效医保”,强化改革联动 一是整合医保支付方式改革功能。研究实施医共体总额付费、按病种付费等复合支付方式改革,完善医保总额预算管理,建好“结余留用、超支分担”机制,引导医共体合理诊治,提高医保基金使用绩效,按病种付费的医保基金支出占住院统筹基金支出的比例达到40%以上。
二是落实药品医用耗材阳光招采。全力做好国家、省市组织药品和医用耗材集中采购使用,督促相关医疗机构全面完成集采签约、约定购量;
推广实施“阳光采购”,公立医疗机构实现所有药品医用耗材在省阳光采购平台网上采购,做到网上议价、网上交易、网上监管、应采尽采。
三是放大医疗服务价格改革效应。稳慎推进医疗服务价格改革,按照“腾空间、调结构、保衔接”的思路,探索放大医疗服务价格改革正向效应,发挥在“三医联动”中的导向作用。
(四)打造“阳光医保”,强化优质服务 一是注重经办延伸最前沿。探索建立二级以上医疗机构建立医保服务站,整合异地就医转院、特病受理办理、特药申请受理、参保查询登记、医保政策宣传,实现经办服务在医疗机构就近办;
全面提升镇级医保经办服务能力,进一步下放镇级医保公共服务权力,明确工作流程规范,确保基层服务质量。
二是奏响政策宣传最强音。突出宣传重点,以医保政策、经办服务、便民举措、基金监管等重点,阐述医保改革思路,解读医保惠民政策;
强化载体建设,充分利用医疗机构、零售药店等医保渠道,微信公众号、电视、广播、报纸等媒体渠道,医保讲堂、圆桌会等互动渠道,全面加大医保政策宣传,形成良好舆论氛围。
三是确保公共服务最精细。统筹推进医保规范化、标准化信息化、建设,建立医保经办政务服务评价工作机制,整合医保经办功能,推进政务服务改革,全面落实服务事项清单、办事指南、负面清单、文明用语规范等工作规范,全力推动江苏政务网上办、XX医保APP掌上办,推动数据跑路;
完善异地就医直接结算工作机制,大力推进省内及长三角门诊直接结算,全方位对接上海,提升异地就医直接结算质效。
(五)打造“清廉医保”,强化队伍建设 一是持续增色党建品牌。坚持政治统领,全面加强党的建设,进一步巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,做优放大“暖心医保”党建品牌,探索建立“医保+党建共同体”,推动党建业务深度融合。
二是构建廉政长效机制。加强内部防控机制建设,深入梳理排查议事决策、资金拨付、基金监管、零星结报等环节廉政风险点,着力构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制;
持续开展廉政警示教育,全面落实“两个责任”机制,深入推进机关作风建设。
三是提升医保治理能力。强化干部队伍建设,全面开展医保系统岗位培训、技能比武等活动,创建学习型机关,打造担当型队伍,争建示范性组织,建设清廉型团队,全力打造一支忠诚、为民、担当、实干、清廉的高素质“医保铁军”。
医疗保障局2020年工作总结和2021年工作计划 2020年,在县委县政府的领导下,我局始终以人民为中心,坚持以保障参保人员的根本利益、打赢疫情防控阻击战以及决战决胜脱贫攻坚为目标,突出重点,攻克难点,打造亮点,全力推动全县XX事业新发展。现将我局2020年工作总结和2021年工作计划报告如下:
一、基本情况 (一)坚定不移加强党的建设,推进法治政府建设 1.强化党对医保工作的领导。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家、自治区的决策部署,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。抓好政治理论学习教育,强化意识形态工作,牢筑党员干部思想防线。
2.提高政治站位,狠抓落实脱贫攻坚工作。把“脱贫攻坚”作为首要政治任务来抓,党组书记亲自组织谋划部署,抓落实。带头学习研讨,引领并推动了党组班子和党支部成员及全体干部学习《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》和《习近平总书记关于扶贫工作重要论述》等书目,以习近平总书记关于扶贫工作重要论述为指导,特别是在决战决胜脱贫攻坚座谈会上的讲话精神,党组书记发挥党组书记的带头作用聚焦脱贫攻坚领域存在的问题和不足,带领党组班子,指导支部党员开展学习,通过局党组会议、专题学习研讨会、支部三会一课等多种形式,研究部署医保扶贫工作,带头转作风、做好调研工作,找准工作思路。
3.加强思想政治建设,不断强化政治引领。突出学习重点,强化理论学习。以党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,习近平新时代中国特色社会主义思想及习近平总书记系列重要讲话精神特别是习近平总书记在中央和国家机关党的建设工作会议上的讲话精神为主要内容,进一步增强了领导班子成员的理想信念,强化了理论武装,增强了贯彻落实党中央自治区、市委、县委及县直机关工委党建工作的重大决策部署自觉性。
4.从严党内政治生活,全面增强党组织活力。坚持民主集中制原则,凡“三重一大”事项经班子集体研讨决策,党组书记坚持做到末位表态发言。认真组织支部成员观看警示教育片,不断提高支部创造力、凝聚力和战斗力。严格按照标准抓好党费收缴,每位党员都能自觉、自愿、按月到组织委员处交纳党费。
5.从严治党,全面加强党风廉政建设工作。通过学习相关学习资料,进一步加强党风廉政建设、意识形态、脱贫攻坚的学习意识。在党风廉政建设工作中,规范学习并长期抓好党组成员带头做好履行责任,注重“一岗双责”。我局党员干部时刻紧绷纪律作风这根弦,存戒惧、知敬畏、守底线;
党组织要进一步提高政治站位,深入贯彻落实习近平总书记关于加强作风建设重要批示精神,严格落实《党委(党组)落实全面从严治党主体责任规定》要求,持之以恒抓好作风建设,不断巩固拓展中央八项规定精神,弘扬新风正气。
二、工作亮点 (一)打击欺诈骗保方面 1.高度重视、迅速行动。为规范医疗保障基金使用,保障基金安全,根据上级工作部署及要求,根据《医疗保障局关于2020年医保基金监管集中宣传月活动工作方案的通知》、《X市医疗保障局关于2020年医保基金监管集中宣传月活动工作方案的通知》等文件精神,我县4月份开展了为期一个月的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传活动,活动取得了显著成效。
2.突出重点,效果良好。
一是贯彻落实上级统一部署,根据X市医疗保障局关于《X市2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》文件要求,在2019年年终考评专家审核病历共查出违规金额X元,在自查自纠阶段,全县所有X家定点医疗机构X家定点零售药店向我局提交自查自纠报告,此次自查自纠违规金额X元。
二是对各医药疗机构进行现场检查,检查中发现部分医疗机构存在挂床住院、轻症住院、B超影像医师无证执业、套餐式检查、过度使用高值耗材、不合理用药、村卫生室存在冒用参保人员名字报销等现象;
部分定点零售药店存在执业药师营业时间不在岗、摆放非医保物品、处方管理不规范等问题。针对以上情况,均要求医药机构立行整改,严格规范医保医疗行为,对于涉嫌违规问题另行处理。
(二)精简经办服务流程,助力建档立卡贫困户特殊慢性病患者搭上“健康快车” 1.精简流程,确保慢性病卡快办速办。坚持“最多跑一次”经办理念,精简慢性病卡办理工作环节,通过当场办卡、直接换卡、立即发卡三种形式,全面优化流程,简化程序,减少群众跑腿和等待时间,提高办理效率,确保贫困慢性病患者享受医疗保障待遇。
2.下沉服务,权限下放,确保慢性病卡应办尽办。我县精简流程,权限下放,确保贫困慢性病患者的医疗待遇保障。在县域内有X家乡镇(中心)卫生院设置慢性病认定服务点,能直接为疑似患有慢性病贫困人口提供现场健康体检和疾病诊断认定。由定点医疗机构X名及以上主治医师进行认定,并录入医疗保险系统,患者可享受相应的医疗待遇;
在异地二级以上定点医疗机构就诊的,可凭相关检查诊断报告进行申请,经认定、备案后,即可享受相应的医疗待遇。同时,下沉服务,确保医保扶贫政策落到实处;
不断加大宣传力度,提高政策知晓率,发动村干、组织人员全面做好查缺补漏。不定期组织专家组和医务人员分别到各乡镇开展“一条龙”现场诊查认定备案工作,并对行动不便患者提供上门服务。并通过充分调动各方力量,坚持人员下沉、检查下沉、设备下沉、服务下沉,切实提高贫困慢性病患者办卡覆盖率。
3.持续跟踪,确保政策落实不漏项。积极探索建立长效跟踪联系服务机制,持续抓好跟踪服务管理,保障贫困慢性病患者能够及时得到医疗救治,享受特殊慢性病补助政策。
(三)突破难点实现“村医通”医保直报全覆盖。我县通过大力推进“村医通”建设,不仅解决了城乡参保居民“看病难、看病贵”问题,同时也提高了X县城乡参保居民的获得感和幸福感。
(四)加大宣传,确保医保政策落实落地 内容丰富、形式多样、创新开展医保宣传工作,以愚公移山的精神致力于医保政策的宣传工作,逐步突破政策宣传不到位的瓶颈,取得了一定的成效,通过开展医疗保障宣传服务活动,促进医保扶贫政策、医保基金知识、全覆盖。
1.“线上线下”多方位宣传医保有关法律政策。引导参保人员关注公众号,充分利用微信公众号、主流媒体、宣传栏、户外LED屏等,进行多层次、全方位宣传。
2.以扶贫政策明白人工作为契机,在贫困户明白人中开展医保扶贫的政策在明白人中开展医保政策宣传活动,让明白人成为每一个贫困户家庭中医保政策明白人的主力,成为医保扶贫宣传的第二梯队。
3.探索开展“医保扶贫政策、医保基金安全从娃娃抓起”活动,取得了良好效果,通过在校学生、少先队员、共青团员首先学习医保政策、并倡议学生们回家与家人沟通、与邻居沟通等方式达到医保扶贫、医保基金安全知识进一步普及的目的,当好医保政策宣传员,同时也为即将长大成人的孩子们上好医保课,使他们从小知道基本医保、长大后成为医保政策的参与者、受益者和宣传员,今年共为在校学生发放将近7万份的宣传材料,等于在全县增加了近7万名医保宣传员,为医保扶贫宣传、医保基金安全培养了“后备军”。
4.通过与新媒体合作,将医保扶贫政策和医保基金知识通过微信、广播、电视等宣传方式深入人心。在X县电视台进行视频宣传,为进一步强化定点医疗机构、定点零售药店和参保人员法制意识,自觉维护医疗保障基金安全创造了良好氛围。
(五)积极推进长期护理保险、打造医养结合体系 为贯彻落实党中央、国务院决策部署,深入推进医养结合发展,鼓励社会力量积极参与,进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系,更好满足老年人健康养老服务需求,根据卫生健康委等12部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》,X县医疗保障局积极开展医养结合工作,推进落实职工基本医疗保险长期护理保险制度,研究相关支撑政策,并在我局业务办理大厅增设长期护理保险专窗,截止目前我县已申请长期护理保险的有X名城镇职工,通过审批成功的有X名城镇职工,截止2020年10月份对申请审批通过的城镇职工补助X元。
三、存在问题 (一)作为新组建的部门,任务重、队伍新、专业人才储备不足问题十分突出。医保经办处理的事务数量和难度不断增加,各股室办理的业务量非常大,压力剧增,但是股室人员配备严重不足,股室运行仍处于勉强维持的状态,难以有效提高能力,影响工作的顺利进展。
(二)业务系统局限性。一是门诊特殊慢性病省外无法直报、省外个账无法刷卡。二是医疗救助直接结算系统覆盖范围不大,报销存在滞后性。目前“一单制”结算系统,只覆盖到市内医疗机构范围内,X县医疗救助对象患重大疾病到X市外看病就医时,无法在异地医院直接通过医疗救助系统“一单制”结算。而且需要患者自己先行垫付医疗费,不能很好的方便困难群众。手工做单情况不能录入系统,无法体现年度累计救助最高支付限额;
医疗救助补助的对象存在不能及时拿材料报销或不了解医疗救助政策报销。
(三)医保基金监管形势依然十分严峻。目前社会上诈骗城乡居民基本医疗保险基金的例子时有发生,异地住院发票难以鉴别真伪,增加了城乡居民基本医疗保险基金被不法分子骗套风险;
由于工作人员业务水平及条件有限,对于“意外伤害”报销材料很难专业鉴别责任主体,可能会间接导致城乡居民基本医疗保险基金无谓的浪费;
城乡居民基本医疗保险部分参保人员有部分人还没有社保卡(未领/未制)导致参保人员在省外就医不能直接结算。
四、2021年工作计划 (一)实干担当,攻坚克难,推动医疗保障事业高质量发展。
医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展思想,坚持保基本、可持续、全覆盖,坚持“尽力而为、量力而行”,围绕加强“党的建设”,深化“两项改革”,打好“三场硬仗”,提升“四项能力”,抓好“五项基础”,奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。
(二)以加强党的建设为统领。
坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家、自治区的决策部署,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。加强党风廉政建设和队伍作风建设。强化党对医保工作的领导,为我县医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保证。
(三)打好医保脱贫攻坚战。围绕“两不愁三保障”目标,坚持问题为导向,充分发挥基本医保、大病保险、二次报销、医疗救助、政府兜底五重保障功能,扎实做好医保精准扶贫,全面落实医保扶贫“198”政策,继续做好贫困人口医保“一站式、一单制”结算,巩固住、稳定好医保扶贫工作成效。
(四)强化激励机制、提高经办能力,树立良好的服务意识。加强医疗保险经办机构干部队伍的建设、改变干部管理模式,进一步完善目标责任体制,加强干部职工教育培训,切实提高干部职工的政策、业务等综合素质,做到“提笔能写、开口能说、问策能对,遇事能办”的要求,加强干部队伍作风建设,构建规范有序、功能完善的医疗保障服务体系,实行专业化服务,打造良好的服务环境,提高优质的服务质量。
(五)加大对医保基金的监管力度,确保基金的安全完整。加强综合监控,实施联合惩戒,扩大检查覆盖面,从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系,建立健全医疗保障基金监管制度,规范监管程序,建立医保基金监管考核评价机制。严厉打击欺诈骗保,坚持底线思维,切实维护基金安全。
(六)深化医保支付方式改革,推动DRG付费改革制度。2020年上半年,我县启动DRG付费方式改革工作,完成二级定点医疗机构DRG分组和分值确定,2020年下半年开始DRG付费方式模拟运行。2021年,全县二级定点医疗机构及符合条件的一级定点医疗机构实现DRG付费。2022年,覆盖县内所有定点一级、二级医疗机构DRG付费。
(七)加大宣传力度,打击欺诈骗保行为。采取集中宣传、新闻媒体宣传、我局微信公众号、培训宣传、实地宣传、进村入户宣传、窗口宣传等多种形式,营造全社会关注并了解医疗保障政策的良好氛围营造。进一步规范医疗秩序,打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象,加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。
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(呼和浩特铁路局大包电气化改造工程指挥部,内蒙古呼和浩特010050)摘要:文章介绍了福生庄隧道
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2月教师党员个人思想汇报敬爱的党组织:最近这一个月的时间对于我来说是极不平凡的,在这段时间里我认真学习了文化部网上党校的相关内容,经过长达40小时的
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2023年主题教育民主生活会六个方面个人检视、相互批评意见:1 理论学习系统性不强。学习习近平新时代中国特色社会主义思想不深不透,泛泛而学的时候多,深学细照的时候少,特...
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关于开展新一轮思想状况摸底排查工作的通知为深入贯彻落实关于各地开展干部职工思想状况大摸底大排查情况上的批示要求和改革教育第二次调度会议精神,有针对性做好队伍教育管...
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“中心的工作就是心中的事业”——公路养护中心主任典型事迹材料**,男,1976年6月出生,1993年参加工作,2000年4月调入**区交通运输局工作,大学本科学历,中共党员,现任**...
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