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    王宝亮从脾肾论治POEMS综合征经验*

    时间：2023-01-11 13:25:20来源：百花范文网本文已影响人

    马晓红，钱百成，袁昭宇，陈媛朋，关运祥，王宝亮

    （1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450046；
    2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

    POEMS综合征是一种罕见的克隆性浆细胞病，根据其五大主征命名，即多发性周围神经病变（polyneuropathy，P）、脏器肿大（organomegaly，O）、内分泌异常（endocrinopathy，E）、M蛋白（monoclonal protein，M）、皮肤改变（skine changes，S）[1-2]。病变常累及全身多个系统，病因和发病机制尚不清楚，可能与血管内皮生长因子（VEGF）过度表达、炎性因子升高、人类疱疹病毒8型感染等相关[3-6]。2003年日本进行的一项全国性调查结果显示，POEMS综合征患病率约为0.3/100 000[7]。其发病年龄多在50～60岁，且男性多于女性[4]。POEMS综合征症状复杂多样，早期易误诊、漏诊[8]。本病临床多以周围神经病变为首发症状[9]，亦常见内分泌紊乱、皮肤色素沉着、肝脾淋巴结肿大、肢体水肿、腹腔积液、胸腔积液等。目前西医治疗尚无统一的标准[10-11]。

    王宝亮教授，博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省首届名中医，从事临床、教学、科研四十余年，临床经验颇丰，对治疗神经变性病、神经免疫性疾病等疑难杂症见解独特。其临床治疗POEMS综合征，擅从脾肾论治，疗效肯定。笔者有幸师从王宝亮教授（以下尊称王师），受益颇多，现将王师治疗POEMS综合征临证经验总结如下，以飨同道。

    POEMS综合征临床症状复杂，中医典籍中缺乏与之相对应的中医病名。根据其主症不同，本病可将其归属于“痹证”“痿证”“黧黑斑”“水肿”“鼓胀”“肺胀”“积聚”等范畴。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚。”“虚”是发病的基础。王师认为POEMS的发病多因个体先天禀赋不足、后天失养，或七情怫郁，或内伤劳倦，或外邪所伤等致脏腑功能失调而发病，且脏腑功能失调主要是脾、肾两脏虚损。脾虚则健运无力，气血亏虚，正气不足，人体易病；
    此病病程迁延，久病及肾，或年老体虚，肾阳亏虚，温煦、推动功能减退，气血津液运化失常，发而为病。如《景岳全书》曰：“脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之。”

    王师认为POEMS综合征的形成虽有多种因素，但其基本病理变化为正气内虚，病理属性多本虚标实，多因虚而致病，因虚而致实。其中脾虚、肾虚、肺虚、阳虚、气虚是主要的致病因素，尤以脾虚、肾虚为主。患者多因素体脾虚或饮食不节，或劳倦思虑太过，或久病内伤，致脾胃虚弱，脾失健运，气血不足，无以濡养五脏、筋骨肌肉、四肢百骸，可见肢体痿软无力、爪甲不荣等症。情志失调，肝失疏泄，木郁土壅，致脾运失司，痰浊停滞中焦，壅滞气机，血行不畅。气虚血运无力，筋脉失养，脉络瘀阻，致肢体疼痛、痿软无力、麻木不仁等。脾气虚弱，水液运化失常，停聚中焦，流溢各处，而成水湿浸淫证，可见肢体水肿、胸腹胀满不舒等。水为阴邪，易伤阳气，脾阳不足，则上不能输精以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而干肺，形成痰浊壅肺证，可见胸膺满闷，动则喘甚，或成肺脾两虚证，见易汗出、短气乏力等。脾肾为先后天之本，生理上先天温养激发后天，后天补充培育先天；
    病理上脾虚无以制肾水，致肾水泛滥损伤肾阳，肾阳为元阳，肾阳受损则无以温脾阳，可致脾肾两虚证。阳气亏虚，温煦推动功能失常，可见畏寒肢冷、阳痿等症；
    阳气不足，卫外不固，腠理空虚，外邪易乘虚侵袭，痹阻筋脉，营卫行涩，经络不通，而成经脉痹阻证，可见肢体麻木、屈伸不利等症。水液停聚日久凝结成痰，痰凝积聚成痰核，则可见脏器淋巴结肿大。痰水同源，皆为水液气化或输布障碍所致的病理产物，系有形之邪，其一旦形成，不仅影响气机，亦可痹阻经脉，形成瘀血，而成痰瘀阻滞证，可见皮肤黧黑、肌肤甲错、肢体麻痛等[12]。故王师认为此病的病理因素主要为水饮、气滞、痰浊、血瘀，且互为影响，兼见同病。此病病性多属本虚标实，根据疾病发展的不同时期，病性有偏实、偏虚的不同。然此病迁延反复，胶结难解，脾肾不足常贯穿于疾病始终，故治疗上常以健脾益肾为基础，并据病邪偏重不同，辨证施治。

    王师认为，本病病性多本虚标实，正气不足，邪气盘踞，故扶正常贯穿于治疗始终，其中尤以补脾益肾为重。疾病不同时期，邪实与正虚主次亦有别。王师以病机为主导，根据病邪深浅将POEMS综合征分为初、中、末三期。疾病初期，邪气初犯，正气不虚，病性以邪实为主。如《医宗必读》云：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻。”故在治疗上王师尤重视运用攻法，辨病邪偏重不同，或利水消肿，或活血逐瘀，或行气导滞，或化痰散结等，使邪去正自安。疾病中期，邪气渐深，正气受损，此时宜攻补兼施。如《医宗必读》云：“中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。”此阶段若一味攻伐祛邪，恐进一步伤及正气，因此应佐以补益，以助正气，反之若一味补益，则邪气难去，易“闭门留寇”。疾病末期，邪气已深，正气亏耗，此期当以扶正为主，兼以祛邪。如《医宗必读》云：“末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”POEMS综合征病程较长，病势缠绵，正邪交争日久，耗伤正气，此时正气虚衰，人体如“窗门洞开，家徒四壁”，不耐攻伐，且邪气日久，根深蒂固，难以速祛，此期当以补益为主，或健脾，或益肾，或滋阴，或养血，防止出现脱证、变证。此外根据POEMS综合征多脏同病、多病位复合的病机特点，王师常多法并用，“以错杂之药，而治错杂之病”。

    3.1 补脾益肾 王师认为正气亏虚往往贯穿于POEMS综合征发病的始终，这也是其迁延难愈的重要原因。而人体正气之强弱与脾肾功能紧密相关，如明代著名医家李中梓提出肾为先天之本，脾为后天之本，认为脾肾可维持人体正常生理功能[13]。故王师尤重视补脾益肾，并自拟健脾益肾方。方药组成：黄芪、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、淡附片。方中黄芪、党参、白术健脾益气；
    茯苓、山药健脾渗湿，益气养阴；
    陈皮理中焦脾胃之气，使补而不滞；
    巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、淡附片温补肾阳；
    诸药配伍，共奏健脾益肾之效。阴血亏虚者佐以当归、熟地黄、阿胶，肾阴不足者配以山萸肉、黄精、枸杞子。

    3.2 利水逐瘀，行气化痰 水肿为本病常见症之一。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”王师根据“血不利则为水”之旨，立活血化瘀利水法，临证常配伍益母草、泽兰活血化瘀利水；
    肢体水肿较甚者，常配伍大腹皮、茯苓皮、生姜皮利水消肿；
    水饮壅盛如胸胁胀满、腹部膨隆者，常配伍葶苈子、桑白皮泻肺利水，商陆、牵牛子峻下逐水；
    水液停聚日久多凝结成痰，气滞痰浊较甚者，常配伍陈皮、枳实行气化痰；
    痰凝积聚成痰核（如脏器淋巴结肿大）者，常配伍半夏、天南星、浙贝母、牡蛎、夏枯草等化痰散结。

    肢体麻木亦为POEMS综合征常见症。《素问·痹论篇》曰：“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛；
    皮肤不营，故为不仁。”麻木与气血亏虚、经络不通密切相关[14]。《医学正传》曰：“麻是气虚，木是湿痰死血，然则曰麻曰木者，以不仁中而分为二也。”王师宗鉴其理，师古而不泥，将麻木喻作绳缚之人，释之则麻作，良久则自已。其临证常配伍化痰逐瘀药物以疏通经络、调畅气血，常用药物为鸡血藤、天麻、地龙、全蝎等。

    皮肤色黑亦为POEMS综合征常见之症。《灵枢·五色》云：“以五色命脏……黑为肾。”《证治准绳》曰：“黑色属水，主寒、主痛，乃足少阴肾经之色也。”黑为肾色，与寒水之邪相关。然寒水之形成又多因阳虚。肾阳为一身阳气之本，五脏之阳气，非此不能发，故皮肤色黑多与肾阳虚相关。肾阳虚衰，脾失温煦，则脾阳不足，寒从中生，运化无权，水湿内聚，痰浊内生，故皮肤色黑常兼痰浊阻滞，且皮肤色黑常兼血瘀[15]。故王师在健脾温肾的同时，常配伍祛痰逐瘀药，如白芥子、僵蚕、桃仁、红花、当归、赤芍等。

    患者，男，57岁，2020年10月14日就诊。主诉：双下肢水肿、麻痛、无力半年，加重1个月。患者半年前劳累后出现双下肢水肿，逐渐出现双下肢麻痛，未予治疗，后水肿、麻痛逐渐加重，伴无力、行走不稳，皮肤色素沉着（双手、双足、乳晕处明显），胸闷气喘，就诊于某医院，未予明确诊断，住院期间给予利尿、抗炎、抗渗出、营养神经治疗好转后出院。1个月前患者双下肢水肿、麻痛、无力较前加重，行走困难，胸闷。入院症见：神志清，精神差，形体瘦削，面色不华，畏寒神疲，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不易起，伴麻痛、行走困难、胸闷。平素畏寒怕冷，纳眠可，大便溏，一日三四行，小便少，舌质淡暗，苔白滑，脉沉迟无力。近半年体质量下降10 kg。既往无吸烟、嗜酒史，无其他慢性疾病史，无家族遗传病史。查体：体温36.5 ℃，脉搏82次/min，呼吸频率20次/min，血压128/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身皮肤粗糙，多发色素沉着，以双手、双足、乳晕处明显，双手指甲发白，锁骨上及腋下可触及多个肿大淋巴结。听诊右下肺呼吸音低，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下均可触及，质韧，未触包块。双下肢凹陷性水肿，双下肢远端肌力Ⅱ级，近端肌力Ⅲ级，双下肢腱反射减退，病理征未引出。辅助检查：肌电图提示双下肢广泛性周围神经源性损伤，感觉及运动纤维受累，髓鞘及轴索损伤。VEGF>800 pg/mL；
    血清免疫固定电泳：IgA、λ泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgA-λ型。彩超提示肝脾肿大，多发淋巴结肿大。胸部CT提示胸腔积液，心包积液。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸2.65 pmol/L，游离甲状腺素7.62 pmol/L，促甲状腺激素22.91 mIU/L。血常规：红细胞计数2.80×1012/L，血红蛋白84 g/L，血小板计数98×109/L。血生化：总蛋白54.1 g/L，白蛋白24.6 g/L，白球比例（A/G）0.8。

    根据2019年DISPENZIERI A[16]提出的POEMS综合征诊断标准，诊断此病需符合至少2条强制性主要标准、1条主要标准、1条次要标准。强制性主要标准：多发性周围神经病变、单克隆浆细胞增殖；
    主要标准：硬化性骨病、血VEGF水平升高、Castleman病；
    次要标准：脏器肿大、血液容量增加、内分泌异常、皮肤改变、视乳头水肿、血小板增多症、红细胞增多症；
    其他症状和体征：杵状指、体质量下降、肺动脉高压、血栓性疾病、腹泻、低维生素B12等。根据诊断标准及患者临床表现和辅助检查，西医诊断：POEMS综合征。患者拒绝进一步检查及放疗或化疗，故西医给予糖皮质激素及对症治疗。中医诊断：（1）水肿；
    （2）痿证；
    （3）痹证。辨证：脾肾阳虚，瘀水互结证。治法：健脾温肾，利水逐瘀。处方：黄芪30 g，党参30 g，川牛膝30 g，葶苈子30 g，茯苓20 g，麸炒白术20 g，桂枝20 g，桑寄生20 g，当归20 g，桑白皮20 g，赤芍20 g，陈皮15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，红花10 g，淡附片6 g。14剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，早晚温服，200 mL/次。

    2诊：2020年12月2日，患者精神一般，畏寒怕冷较前改善，双下肢水肿、麻痛无力较前稍有好转，仍有胸闷，大便软，小便多，舌质淡，苔薄腻，脉沉缓。查体：全身皮肤粗糙、色黑，锁骨上及腋下可触及肿大淋巴结，肝脾肋下均可触及，听诊右下肺可闻及呼吸音，双下肢凹陷性水肿，双下肢远端肌力Ⅱ+级，近端肌力Ⅲ+级。前方加大腹皮30 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，商陆10 g。14剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，早晚温服，200 mL/次。

    3诊：2020年12月18日，患者精神可，畏寒怕冷明显改善，双下肢水肿、麻痛无力好转，搀扶下可行走，未诉胸闷，皮肤粗糙、色黑较前好转，大便软，小便正常，舌质淡，苔白，脉沉缓。查体：锁骨上及腋下可触及少许肿大淋巴结，肝脾肋下可触及，听诊双肺呼吸音清，双下肢轻度凹陷性水肿，双下肢远端肌力Ⅲ+级，近端肌力Ⅳ级。2诊方去商陆、葶苈子、大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮，加浙贝母30 g，牡蛎30 g，白芥子6 g。14剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，早晚温服，200 mL/次。

    4诊：2021年1月3日，患者精神可，畏寒怕冷基本消失，双下肢轻度水肿，稍感无力，可独立行走数百米，麻痛明显改善，皮肤粗糙、色黑均较前好转，二便正常，舌质淡，苔薄白，脉沉。查体：双肺呼吸音清，未触及明显肿大淋巴结，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿，双下肢肌力Ⅳ+级，肌张力、腱反射正常。治以健脾益肾，温阳化气为主，予3诊方去桂枝、桑白皮、浙贝母、牡蛎、白芥子，加杜仲20 g。35剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，早晚温服，200 mL/次。

    随访半年，患者病情稳定。

    按语：患者素体禀赋不足，又因劳倦过度，久病迁延不愈，积虚劳损，损伤脾肾。肾为先天之本，内藏命门之火；
    肾阳衰微，不能温煦脾土，则其气不化，不能制水，水饮内停，停于三焦，注于肌肉，渗于皮肤，则足膝浮肿；
    肾虚水泛，上逆于肺，肺气不降，则胸闷；
    阳气不足，不能达四末，温煦肌肤，寒从中生，则畏寒怕冷；
    气者血之帅，血者气所化，气壅不能化血，血不通而成水，水湿内聚，痰浊内生，瘀阻脉络，筋肉皮毛失养，则可见形体瘦削、体倦乏力、肢麻不仁、皮肤黧黑等；
    脾虚不能运化水谷，清气下陷，湿浊下行，则大便稀薄。结合舌脉，既有阳虚之征，又有水瘀互结之象。治疗宜补虚泄实，健脾温肾，利水逐瘀。患者初诊时病程已近半载，正气亏耗，虽水液潴留较甚，亦不可攻伐太过，以防进一步伤及正气，治疗当攻补兼施、扶正祛邪并用，且以扶正为主，祛邪为辅，故初诊时以健脾温阳为主，佐以利水逐瘀。方中黄芪、党参、白术健脾益气；
    茯苓健脾渗湿；
    陈皮理中焦脾胃之气，使补而不滞；
    巴戟天、淫羊藿、淡附片温补肾阳；
    桂枝甘温，既可温扶脾阳又可温肾阳，助阳化气行水；
    当归、红花、赤芍、牛膝活血逐瘀利水；
    葶苈子、桑白皮泻肺平喘，利水消肿；
    桑寄生通达经络，健筋骨。诸药配伍，共奏健脾温肾、逐瘀利水之效。2诊时患者正气渐充，可扶正祛邪并重，故加用大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮、商陆等利水逐水，取“五皮饮”之义，以皮行皮，利水消肿，行气化湿。3诊时患者水肿减轻，故去商陆、葶苈子、大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮，以免过度祛邪损其元气。然水湿渐祛，顽痰难消，故加用浙贝母、牡蛎、白芥子等以祛痰散结。4诊时水湿已去其大半，痰瘀渐消，然脾肾阳气仍不振，故在利水渗湿的同时加大温补阳气之药，使阳气来复，如泥土得暖日，阳化而水湿去，此举亦为缓则治其本，资先天补后天，使正气存内，邪不可干。

    POEMS综合征是一种病因未明常累及多系统的罕见病，临床表现多样，常被误诊、漏诊，且随着病情逐渐发展，本病易导致多脏器损害，危及生命。西医治疗多采用放疗、化疗、自体造血干细胞移植、免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂、糖皮质激素等，治疗后部分症状可得到缓解[17-18]，但病情易反复。王师认为此病基本病机为本虚标实，其中正气亏虚贯穿着疾病的始终，故辨证治疗时常需兼顾扶正。《素问·生气通天论篇》云：“凡阴阳之要，阳密乃固。”阳气乃人体生命之本，贯穿人体生、长、壮、老、已的整个过程。脾肾为先后天之本，体内阳气生成和激发之所，久病之体，或放疗、化疗后，阳气耗损。治疗上予健脾益肾顾护阳气，扶助正气，可防复防变，延长患者生存期。

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