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    高二氧化碳血症与老年急性心力衰竭患者预后的相关性分析

    时间：2023-01-14 20:30:05来源：百花范文网本文已影响人

    高元标，吴媛媛

    1.琼海市人民医院急诊科，海南琼海 571400；
    2.海南医学院第一附属医院心胸外科，海南海口 570102

    急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是老年人群常见的和具有潜在致死性的心血管系统疾患，具有起病急骤、病情凶险和预后差等特点。AHF 临床多表现为憋喘和呼吸困难等急性呼吸窘迫等，患者常需急诊就诊干预。研究［1］表明，AHF 并发急性肺水肿是患者呼吸困难的主要原因，改善肺水肿的药物和措施常用于缓解症状。血气分析是通过测定动脉血pH、氧分压、二氧化碳分压以及电解质水平来了解机体呼吸功能和酸碱平衡状态的常用手段，对于评估患者病情严重性、指导针对性干预以及预后评估具有重要的意义［2］。高二氧化碳血症是指由于通气不足或二氧化碳产生过多导致动脉血中二氧化碳含量增多的状态，在未经治疗和干预的AHF 中较为常见［3］。目前高二氧化碳血症对于AHF 患者短期预后的预测价值尚不明确。因此，本研究探讨急诊科就诊的老年AHF 患者入院高二氧化碳血症与患者短期预后的相关性，旨在为后续此指标的临床应用提供依据。

    1.1 一般资料

    回顾性纳入2019年4月—2021年4月琼海市人民医院急诊科就诊的151 例老年AHF 患者为研究对象。AHF 诱因包括：感染79 例，心律失常28 例，药物使用不当10 例，不明34 例。纳入标准：（1）患者年龄≥60 岁；
    （2）根据临床表现、体格检查和实验室检查结果，AHF 诊断明确，符合中华医学会心血管病分会发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》标准［4］。凡是符合上述所有标准的病例纳入本项研究。排除标准：（1）合并严重的肝肾功能不全和活动性恶性肿瘤；
    （2）合并严重的肺部疾患，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺叶切除史等；
    （3）入院时已予以吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸等影响血气分析中二氧化碳分压的操作；
    （4）临床、实验室或随访资料不全。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。

    1.2 方法

    所有AHF 的患者入院后即予以强心、利尿、镇静和扩管等处理。通过电子病历系统收集患者的一般临床资料和实验室检查等结果。一般临床资料包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、合并症（高血压、糖尿病、脑梗死、慢性肾功能不全和冠心病）、 AHF 病因和纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级［5］、吸烟史、饮酒史，以及入院时心率、平均动脉压（MAP ＝1／3 收缩压＋2／3 舒张压）、呼吸次数和血氧饱和度。实验室检查指标包括白细胞、 C⁃反应蛋白（CRP）、 B 型钠尿肽（BNP）、肌钙蛋白T（TnT）、氧分压和二氧化碳分压等指标。正常二氧化碳分压为35～45 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa），若超过45 mmHg 则视为高二氧化碳血症［6］。

    对所有患者入院后1 个月时的状态进行电话随访。若患者出现死亡、 AHF 再发或出现主要心血管事件则归为预后不良组，反之则为预后良好组。主要心血管事件定义为心源性猝死、反复心绞痛住院治疗和心肌梗死等。

    1.3 统计学分析

    使用SPSS 22.0 软件进行数据统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x—±s）表示，组间以独立样本t检验进行比较；
    非正态分布的连续变量以中位数和四分位数表示，组间以Mann⁃Whitney U检验进行比较。计数资料以例数和百分比表示，组间以χ2检验进行比较。通过单因素和多因素Logistic 回归明确影响患者短期预后不良的危险因素。使用受试者工作特征（receiver⁃operating characteristic，ROC）曲线明确各指标鉴别预后结局的曲线下面积（area un⁃der the curve，AUC）、敏感性和特异性。双侧检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

    2.1 高二氧化碳血症组与无高二氧化碳血症组临床资料和实验室检查结果比较

    所纳入的151 例患者中有83 例（54.97%）患者存在高二氧化碳血症。同无高二氧化碳血症组相比，高二氧化碳血症组患者心率更快、MAP 更低、呼吸频率更快、血氧饱和度更低和预后不良比例更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

    表1 高二氧化碳血症组与无高二氧化碳血症组临床资料和实验室检查结果比较

    2.2 预后不良组与预后良好组临床资料和实验室检查结果比较

    预后不良组患者共计37 例（24.50%）。同预后良好组相比，预后不良组患者年龄更大、糖尿病和慢性肾功能不全比例更高、 NYHA 心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级比例更高、血氧饱和度和氧分压更低、高二氧化碳血症比例更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

    表2 （续）

    表2 预后不良组与预后良好组临床资料和实验室检查结果比较

    2.3 影响患者预后不良的危险因素分析

    多因素二元Logistic 回归结果表明，高龄、糖尿病、慢性肾功能不全、NYHA 心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级和高二氧化碳血症是老年AHF 患者预后不良的危险因素，而血氧饱和度高（OR＝0.88）是其保护性因素。见表3。

    表3 影响老年急性心力衰竭患者预后不良的多因素分析

    2.4 多因素模型对患者预后状态的评估意义

    ROC 曲线结果表明，多因素模型预测患者预后不良的AUC 为0.88（95%置信区间［CI］0.80～0.94），敏感性为86.84%（95%CI71.9%～95.6%），特异性为81.48%（95%CI68.6%～90.7%）。见图1。

    图1 多因素模型预测老年急性心力衰竭患者预后不良的ROC 曲线

    老年AHF 病因较为复杂，病理生理学上以心功能急性障碍导致射血量减少和肺水肿突出特征。动脉血气有助于快速评估患者的心肺功能，临床上在AHF患者中应用极为普遍。然而动脉血气对于老年AHF患者预后的评估意义尚不明确。

    在本研究队列中，54.97%的老年AHF 患者存在高二氧化碳血症，高于Konishi 等［7］报道的33.7%，但与Fabre 等［8］报道的58%类似，这可能与不同研究人群特征以及检测时机差异等因素有关。此外，高二氧化碳血症组患者心率更快、 MAP 更低、呼吸频率更快且血氧饱和度更低，均表明合并高二氧化碳血症的AHF 患者通常生命体征不稳定、一般状态更差。目前AHF 导致高二氧化碳血症的具体机制尚不明确，推测其可能与肺间质水肿导致二氧化碳交换障碍［9］及呼吸肌麻痹所致低通气［10］等因素有关。高二氧化碳血症的患者通常呼吸较为浅快，有效通气量不足，导致二氧化碳潴留。

    本研究证实，高龄、糖尿病、慢性肾功能不全、 Kil⁃lip 心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级与老年AHF 患者预后不良的有关。高龄患者全身重要脏器功能退化，对急性应激的反应能力显著降低，在遭受AHF 等重大打击后常无法有效应对［11］；
    糖尿病对全身心血管系统、神经系统等正常功能均有显著不良影响。Masip 等［12］研究表明，合并糖尿病的AHF 患者其心源性事件发生率和再入院率均显著升高。合并慢性肾功能不全的患者常存在高钾血症、水钠潴留以及肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统激活，这些均可增加恶性心律失常、顽固性心力衰竭的风险［13］。NYHA 分期能够直接反应患者的心功能状态，NYHA Ⅲ～Ⅳ级的心肌梗死和心力衰竭患者30 d 内死亡率和再入院率均显著上升［14］。

    高二氧化碳血症增加老年AHF 的具体机制尚有待探讨。与本研究类似，Mckenzie 等［15］证实，二氧化碳分压正常的心跳骤停患者其长期预后明显优于高二氧化碳血症和低二氧化碳血症患者。Choi 等16］发现，合并高二氧化碳血症的动脉搭桥术后患者30 d 内死亡率和脱机延迟率明显升高。李慧妍等［17］研究表明，经皮组织二氧化碳分压水平与血乳酸水平及病情严重程度显著相关，有助于预测AHF 患者入院后6 个月时的预后状态。

    综上所述，本研究表明高二氧化碳血症是老年AHF 患者预后不良的危险因素，因而积极处理高二氧化碳血症可能有助于改善患者的预后。鉴于本研究为单中心和回顾性分析，未来尚需前瞻性和多中心临床研究对本研究结论加以验证，也为老年AHF 患者急诊血气管理提供临床依据。

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