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    新型冠状病毒肺炎疫情下垂体疾病管理专家建议

    时间：2023-01-17 14:45:58来源：百花范文网本文已影响人

    中华医学会内分泌学分会

    国家代谢性疾病临床医学研究中心（上海）

    垂体疾病患者常伴有内分泌激素的紊乱和肿瘤的占位效应，涉及多学科的管理和随访。新型冠状病毒(新冠)肺炎疫情期间，其管理难度大大增加。相当一部分垂体疾病患者合并垂体功能减退症、糖尿病、高血压、肥胖和心血管疾病等，这些都有可能影响到新冠感染的治疗和管理[1]。在疫情期间，有效管理垂体疾病患者面临着巨大挑战。为进一步规范新冠疫情期间的垂体疾病综合管理，笔者团队制订了本专家建议。

    对所有垂体疾病患者定期进行内分泌激素测定和垂体影像学评估尤为必要[1-3]。对紧贴或压迫视交叉神经的肿瘤，建议患者定期进行眼科检查，包括患者的自我报告和视野的正式评估等。对引起严重视力下降的垂体瘤患者，应尽早就诊[2]。对存在尿崩症的患者，需要关注其电解质、饮水量和尿量，警惕发生电解质和液体平衡紊乱的风险[2-4]。对具有严重临床症状的功能性垂体肿瘤患者，或临床上强烈怀疑患者对治疗反应发生重大变化或出现不良反应时，应及时就诊。

    对处于缓解期或药物治疗控制良好的功能性垂体瘤患者，建议维持原治疗方案[2]；
    对接受垂体激素替代治疗的患者，虽然需避免糖皮质激素的过度替代，但在新冠肺炎疫情高风险地区，氢化可的松替代量最好接近参考范围的高限，以减少患者发生肾上腺危象的风险[3]。在患者无严重心脏疾病的情况下，甲状腺激素替代剂量的调整目标是使游离甲状腺素水平达到正常范围的中上水平[3]。如有条件，患者宜充足储备垂体激素替代药物，勿擅自停用可的松和左甲状腺素钠(商品名优甲乐)。如患者的药物供应短缺，应该及时配药或购买可的松和左甲状腺素钠。此外，患者在短期内停止生长激素(growth hormone，GH)和性激素替代，对健康较少构成风险[2]。

    一、泌乳素瘤

    应详细询问患者的用药史，仔细评估继发性原因，包括原发性甲状腺功能减退症等[3]。在接受多巴胺受体激动剂治疗期间，应观察患者对药物的耐受性，询问精神病史和精神类药物应用史至关重要[3]。对合并大腺瘤的患者，应关注其有无视觉功能障碍，必要时可进行视野评估或手术切除肿瘤。

    二、肢端肥大症

    对生长激素和胰岛素样生长因子1 水平升高，但不引起视力恶化的肢端肥大症患者，可考虑进行药物治疗，包括短效或长效生长抑素受体配体(somatostatin receptor ligand，SRL) 和生长激素受体拮抗剂，治疗方案选择宜个体化[1,5-6]。采用长效SRL 治疗的患者，必要时可考虑通过增加SRL 的剂量以减少注射频率[2]。应用SRL 期间，患者的饮食宜清淡，避免油腻，如有腹痛等不适，应尽快就诊。

    三、库欣病

    库欣病患者的临床表型存在很大异质性。当患者出现较高特异性的症状，如容易瘀伤、多毛、大而宽的紫纹、近端肢体无力和低钾血症时，需及时就诊进行筛查和治疗[3,7]。

    对术后肾上腺功能不全而接受糖皮质激素替代治疗的缓解期患者，如存在潜在感染或替代不足症状时，应增加糖皮质激素的替代剂量，在防止肾上腺危象的同时，需平衡过度替代的风险。对接受降低皮质醇药物治疗的活动期患者，应了解其有无肝、肾功能异常史，用药期间应定期监测肝功能、肾功能和电解质等[3]。在患者接受降低皮质醇药物治疗期间，药物起始剂量应尽可能小，且缓慢加量，以避免发生肾上腺功能不全或肾上腺危象，必要时患者家中可备用口服糖皮质激素[3]。如患者出现发热，应停用降低皮质醇药物并及时就诊，恢复治疗时机需咨询专科医师。

    四、无功能垂体瘤

    若患者无肿瘤压迫性症状或激素分泌过多时，可适当延长无功能垂体瘤的评估周期，如病情发生变化，则需及时就医。

    鉴于高皮质醇血症对免疫的抑制作用，在库欣病未得到控制时，患者的感染风险增加[3]，包括库欣病在内的功能性垂体瘤患者往往合并多种代谢紊乱和心血管疾病，可导致其死亡风险增加。

    对于垂体疾病患者，尤其是库欣病和肢端肥大症，推荐对其合并疾病如高血压、糖尿病、高脂血症、骨质疏松和心力衰竭等进行积极治疗和监测[8-9]。同时，应依据分层管理原则，对其进行血糖、血压和血脂水平的综合管理[10-12]。

    对接受药物治疗控制高激素水平的功能性垂体瘤患者，一旦改变药物剂量或停药，必须密切跟踪，并对合并疾病的药物治疗方案进行剂量重新滴定，尤其是胰岛素、其他降糖药物、降压药物以及补钾药物[3]。

    一、肾上腺功能不全

    对存在肾上腺功能不全状态者，宜进行及时和足量的糖皮质激素替代[2]。对疑似肾上腺危象者，应考虑尽早使用应激剂量的糖皮质激素[13]。

    二、垂体卒中

    对疑似垂体卒中者，可依靠典型临床表现进行初步评判，包括急性发作的严重头痛、恶心和(或)呕吐、视力下降、复视、眼睑下垂和意识障碍等[2]。对视力视野、颅神经和意识水平的临床评估，有助于确认患者疾病的严重程度。应紧急安排患者接受脑部CT 扫描以进行鉴别诊断，特别是与蛛网膜下腔出血和脑膜炎鉴别，如有条件则需进一步完善垂体MRI 扫描，同时采取支持性措施，以确保患者血流动力学稳定，并给予应激剂量的糖皮质激素治疗[2]。此外，还需要对患者进行神经系统和眼科的持续监测，定期检查血电解质。

    疫情期间，垂体疾病患者更应注意个人卫生，保持社交距离，避免受凉，减少感染风险；
    保证充足睡眠，放松心情，作息规律，避免过度劳累；
    均衡营养，忌油腻饮食，减少高升糖指数食物摄入，需控制体重，加强血糖和血压的自我监测。同时，应关注垂体疾病患者的心理健康，对合并抑郁症和焦虑症等心理疾病者，需规律按时服药，定期至专科就诊评估[3]。

    疫情期间，垂体疾病患者应在情况允许时，选择合适的运动方式，定期活动有利于减少其发生静脉血栓栓塞的风险[3]。值得注意的是，垂体疾病患者需避免剧烈运动，以减少骨折风险。如患者有病情变化或不适，应及时至医院就诊。

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