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    沙库巴曲缬沙坦治疗射血分数下降慢性心力衰竭对患者夜间心率变异性的影响*

    时间：2023-01-19 21:05:40来源：百花范文网本文已影响人

    穆晓春 周纪宁 王 芳 胡丽梅

    慢性心力衰竭(CHF)是心肌结构和功能变化导致心室泵血或充盈功能低下，出现呼吸困难、体液潴留等临床表现的综合征，是心脏疾病发展的终末阶段。左室射血分数(LVEF)是临床上判断心力衰竭病理生理机制及治疗效果评估的常用指标。射血分数下降慢性心力衰竭(HFrEF)目前仍以药物治疗为主，治疗目标是改善症状、提高生活质量，延缓和防止心肌重构，降低住院率和死亡率。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂三类药物是《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[1]推荐治疗HFrEF的“金三角”药物。沙库巴曲缬沙坦作为替代ACEI/ARB类药物治疗心力衰竭的创新药，已于2017年获批在国内上市，现已成为临床上治疗HFrEF的一线药物[2]，其能明显改善HFrEF患者心功能，减缓心室重构过程[3]。但关于沙库巴曲缬沙坦联合β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂对HFrEF患者自主神经系统影响的临床报道甚少。我们通过观察临床病例，回顾性分析该药物组合治疗HFrEF对患者夜间心率(HR)和心率变异性(HRV)参数的影响，为临床治疗HFrEF患者自主神经功能失调提供参考。

    1.1 对象和分组

    依据《2021年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[4]，左室射血分数(LVEF)≤40%为左室射血分数下降慢性心力衰竭(HFrEF)。选取本院2019-11-2021-03收治的70例HFrEF患者。纳入标准：(1)符合HFrEF诊断标准者；
    (2)对本研究知情同意并签署知情同意书者。排除标椎：(1)对本次试验药物过敏者；
    (2)因血压过低、血流动力学不稳定等因素不能耐受本次试验药物剂量者；
    (3)除ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等HFrEF患者常规用药外，同时必须服用其他影响自主神经功能药物者；
    (4)患精神类疾病，依从性差者；
    (5)脑、肝、肾、肺等重要脏器严重疾病和功能衰竭者；
    (6)不稳定型心绞痛、恶性心律失常者。按照随机数字表法分为对照组(n=33)和观察组(n=37)，两组人口学及美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级、风险因素和疾病治疗史等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。本研究经本院伦理委员会批准。

    表1 两组基础资料比较

    1.2 治疗药物和方法

    对照组患者给予ACEI/ARB类药物缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司，规格80mg、国药准字H20040217)，口服，初始剂量80mg，每天1次，根据患者耐受情况增加至160mg，最大给药日剂量为320mg；
    β受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔缓释片，AstraZeneca AB(阿斯利康制药公司，规格47.5mg，国药准字J20150044)，根据患者心率(HR)，每次口服半片或1片，每日1次；
    醛固酮受体拮抗剂(螺内酯片，江苏长江药业有限公司，规格20mg，国药准字H20084493)，口服，每日1次，每次1片。观察组患者将缬沙坦胶囊替换为沙库巴曲缬沙坦钠片(Novartis Pharma Schweiz AG(诺华制药瑞士公司，规格50mg，批准文号H20170344)，口服，初始剂量为每次50 mg，每天2次，根据患者耐受情况，每2至4周剂量倍增一次，直至达到每次200mg，每天2次；
    其余用药与对照组相同。两组疗程均为3个月。

    1.3 检查方法和指标

    治疗前及治疗3个月后分别对两组HFrEF患者进行常规方法24h动态心电图仪(智能型BI6812，深圳博英医疗仪器科技有限公司)监测，采用Kubios HRV version 2.1分析软件(东芬兰大学)分析患者当天23∶00—次日6∶00的HR和HRV参数变化。HRV 参数包括频域、时域指标，频域指标包括标准化低频功率(LFnu)、标准化高频功率(HFnu)、低频高频功率比值(LH/HF)；
    时域指标包括全部窦性心博RR间期标准差(SDNN)、全部相邻RR 间期差异≥50ms 的百分数(PNN50)、相邻RR 间期差值的均方根(RMSSD)。

    1.4 统计学处理

    治疗前对照组和观察组夜间HR差异无统计学意义(P>0.05)；
    治疗后两组夜间HR均显著降低(P<0.01)，且组间无差异(P>0.05 )。治疗前两组HRV各参数值差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后SDNN、PNN50、RMSSD、HFnu较治疗前升高，LFnu、LF/HF较治疗前降低，均有统计学差异(P<0.05或P<0.01)；
    对照组治疗后RMSSD、HFnu较治疗前升高，LF/HF较治疗前降低(均P<0.05)，SDNN、PNN50、LFnu治疗前后无统计学差异(均P>0.05)。观察组治疗后LFnu和LF/HF低于对照组治疗后，HFnu高于对照组治疗后(均P<0.05)，两组治疗后SDNN、PNN50、RMSSD数据差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

    表2 两组治疗前后夜间HR和HRV参数比较

    24h动态心电图的HRV分析模块是针对心脏自主神经功能的一种无创性检查方法，可以定量评估心脏交感神经和迷走神经张力的平衡状态[5]。HRV主要包括时域参数、频域参数，时域参数SDNN反映HRV的总体变化。

    RMSSD 和PNN50反映副交感神经张力变化，副交感神经张力降低，其值降低。频域参数LFnu在一定程度上可反映交感神经张力，交感神经张力越低，其值越低；
    HFnu反映呼吸介导的迷走神经张力，迷走神经张力越高，其值越高；
    LF/HF反映交感神经和迷走神经的张力平衡状态，迷走神经张力高于交感神经张力，其值降低。本文结果显示沙库巴曲缬沙坦联合β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗HFrEF，患者频域参数LFnu、LF/HF降低，HFnu升高；
    时域参数SDNN、RMSSD、PNN50升高，表明该治疗能够降低HFrEF患者夜间交感神经张力，增强迷走神经张力，改善HFrEF患者HRV，对自主神经系统的稳定有积极作用。而传统“金三角”治疗的对照组与之比较，对LFnu、LF/HF的降低和HFnu的升高作用均不如前者显著。但两者降低HR和改善时域参数作用没有显著差别。

    HFrEF是慢性心力衰竭患者中心功能及预后最差的类型，应用ACEI/ARB联合β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的“金三角”治疗被临床公认有明显疗效。而近年来沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB类药物治疗心力衰竭的良好效果也受到临床重视。沙库巴曲缬沙坦是沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1∶1 比例合成的复合制剂，具有抑制脑啡肽酶和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的双重作用[6]。沙库巴曲可以通过其活性代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶，从而增加利钠、利尿，减轻心脏前后负荷，抑制心肌重构[7]；
    同时抑制RAAS活性、交感神经活性和减少水钠潴留。而缬沙坦可以阻断血管紧张素Ⅱ与血管紧张素Ⅱ 1型受体结合，抑制血管紧张素Ⅱ 依赖性醛固酮的释放，减轻RAAS持续激活导致的血管收缩，水钠潴留，心肌细胞生长和增殖，以及随后的不良心血管事件[8,9]。沙库巴曲和缬沙坦配伍能够避免单独使用脑啡肽酶抑制剂引起的血管紧张素Ⅱ和缓激肽水平升高。及血管性水肿等致死性不良反应，因为缬沙坦可以抵消脑啡肽酶被抑制导致的血管紧张素Ⅱ升高，且不抑制缓激肽的降解；
    患者肾功能损伤、高血钾、咳嗽等不良反应发生率较低，药物耐受性较好[10,11]。因而有效实现了沙库巴曲与缬沙坦作用机制的互补。β受体阻滞剂可以降低心肌收缩力、减慢心率、减轻心肌耗氧；
    延长房室传导时间、减少心律失常发生，长期维持良好HR，而且还能抑制交感神经兴奋性，延缓心肌重塑发展，改善心功能[12]。醛固酮受体拮抗剂可直接阻断RAAS，拮抗醛固酮的水钠潴留效应、发挥利尿作用；
    还可抑制交感神经活性，减轻心肌纤维化，改善心室重构[13]。所以沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂联合治疗HFrEF能够协同增效，更快缓解患者的心衰症状，延缓病情进展。综上所述，采用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB类药物，并联合β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗HFrEF，对改善患者HRV，维持心脏自主神经系统平衡有积极作用。

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    本文第一作者简介：

    穆晓春(1990-)，女，土家族，主要从事心脏电生理临床检测

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