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    《精神病学》的教学方法实践及展望*

    时间：2023-01-27 10:30:08来源：百花范文网本文已影响人

    周旭辉，张媚，黄赛平，周霞峰，杨俊，郭丽，刘学军，张熙，罗志红**

    （1.湖南中医药大学精神病学教研室，湖南 长沙 410208；
    2.湖南中医药大学临床医学院/湖南省脑科医院精神科，湖南 长沙 410007）

    近年来，精神障碍的患病率逐年增高，尤其是新冠疫情增加了焦虑抑郁障碍的患病率，国内外精神卫生服务需求剧增。然而，我国精神医学专业人才十分缺乏，中国每10 万人口中精神科医生不足3 人，远低于其他发展中国家，存在巨大的人力资源缺口。因此，推进精神卫生专业本科教育具有重要意义。精神病学传统教学主要以单向教学法为基础，但医学生反映精神病学中疾病概念抽象，涉及知识面广，症状纷杂多变，诊断客观证据不足，加之通常精神病学这门课程授课时间较短，教学任务繁重等，因此，传统以授课为基础的单向教学法不能满足精神病学课堂教学的需求。如何提升精神病学的教学效果就成为课堂教学的痛点和难点问题。

    除了精神病学传统课堂教学以外，临床实习带教中也面临着三大挑战：一是由于精神障碍疾病特殊性，尤其是精神分裂症等重性精神障碍患者往往都存在幻觉妄想，在这些症状影响下，患者出于自我保护，会拒绝对主管医生以外的人过多暴露自己的真实感受，对实习医师进行的精神状况检查也不愿意配合，因此带教老师无法从患者中引导出精神症状，临床示教任务难以完成；
    二是从精神障碍本身存在异质性特征：不同患者在患上同一种精神障碍后表现出的临床症状可能截然相反，或出现不典型症状，而且精神症状也受患者文化、地域及个人经历的影响，让医学生难以理解，无所适从；
    三是带教过程中存在危险性，如果带教现场患者突然病情变化，例如精神分裂症患者在精神病性症状的支配下，出现激越攻击行为，在突发事件下医学生的安全存在极大隐患。面对精神病学这门课程存在教学上的痛点和难点，近年来有研究者将案例教学、模拟教学等新的教学模式引入精神病学本科教学中，进行了有意义的探索，并取得了一定的成效。本文对近年来精神病学的教学方法及临床实践模式进行综述，分析其优势和不足，并对今后精神病学的教学研究方向提出展望。

    作为临床医学课程，精神病学是一门实践性、逻辑思维均很强的课程。多年来许多学者一直在探讨如何把学生的注意力吸引到精神病学的课堂上，并对精神病学产生兴趣，从而提高课程的教学效果[1]。以问题为基础的教学法（Problembased learning，PBL）和案例教学法（Case based learning，CBL）都是基于构建主义、人本主义和元认知基础上形成的教学模式，这些教学方法充分体现了以学生为中心，大大提高了学生的积极性和对学习的兴趣，让学生从被动学习转变为主动学习。

    1.1 PBL 教学法

    近年来，国际医学教育界教学方法改革中PBL 教学法和CBL 教学法作为两大趋势代表，两者优势明显，但各有侧重。1969 年美国医学教育改革先驱Barrows 教授首创了一种新的教学模式——PBL 教学法。PBL 教学法强调以学生为主体的教学理念，教学核心是问题，强调学生的自主学习。PBL 教学法是在医学生掌握一定的疾病知识后，通过对典型病例的讨论，将医学生带入病例场景，根据疾病发展，提出临床问题、解决问题，大大缩短了医学理论与实践之间的距离，从而提高医学生处理、解决问题的能力[2]。

    PBL 教学在精神病学教学中一般分为五个阶段，主要包括：①教师设置问题：根据精神病学教学目标和教学大纲，由教师选择精神障碍病例，再针对知识点，尤其是疾病的难点设置相关问题；
    ②学生自主学习：给医学生布置自主学习任务，围绕教师提出的病例相关问题，通过查询相关疾病资料，进一步分析病情，探求问题可能的答案；
    ③集体讨论提高：在课堂上将医学生进行分组，首先可以进行小组内部交流讨论，口头阐述观点，相互提问进行反驳，提高了理论知识，共同提升了学生解决问题的能力；
    ④模拟角色训练：采用多媒体教学手段，在教学过程中，让医学生扮演医生、病人等角色，通过模拟角色训练，更为直观地了解各种精神症状的表现，以加深学生对精神病学理论知识的理解；
    ⑤教师总结提升：最后在课程结束前教师要对本课程学习过程进行整体归纳和总结，对教学知识点进行重新梳理，进一步完善教学目标。

    1.2 CBL 教学法

    CBL 是从PBL 教学法发展而来，该教学方法是以临床病例为基础，将课程核心问题精心设计进入不同临床场景中，教师引导并启发学生在面临不同临床问题时展开小组讨论的一种教学法。CBL 教学法的教学核心为“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”，提倡用真实临床病例进行知识点的教学，让学生从临床中学习。

    一般而言，CBL 教学法有六大特征，主要包括：①以真实典型病例为教学基础；
    ②以问题为抓手（发现临床问题，分析并解决问题）；
    ③以临床思路为主线（临床诊疗思维和决策：疾病的诊断、鉴别诊断、风险评估及治疗方案）；
    ④以相关知识为支撑（基本概念、原理、方法、循证医学证据）；
    ⑤以整合与互动为手段（建立临床思路，解决临床问题）；
    ⑥CBL 的核心并不是教会学生具体知识的，而是传授解决临床问题的诊疗方法。

    因此，CBL 教学法与传统教学相比，更注重培养学生主动学习。在CBL 教学中，课堂教学中教师不再是从头到尾唱独角戏，学生也不再是被动式、填鸭式地听课，而是融入师生之间的互动、学生之间的互动，从而将学生学习的积极性充分调动起来，更好地学习[3]。有研究者将CBL 进行改良后发现，改良CBL 教学优于传统的CBL 教学模式，尤其适合在人数较少的教改班开展，且以病例为主要呈现方式，让医学生有更多的临床实践机会[4]。

    1.3 PBL 与CBL 教学法的差异

    PBL 教学法和CBL 教学法两者不尽相同。PBL 注重理论知识培养，缺乏对临床思维的训练，必须由学生搜集资料，在课外完成，而CBL 在课上完成，受教学时限限制，横向思维培训不足，基础理论不牢固。因此，从理论上而言，PBL 教学法和CBL 教学法相结合更有利于提高精神病学的教学效果。有研究发现[5]，PBL 结合CBL 教学法可提高医学生分析问题和解决问题的能力，有利于本科学生临床思维能力的培养。还有研究发现[6]，将影视作品与CBL 结合教学的课堂教学效果优于传统教学，并体现了“以人为本”的医学理念。

    2.1 精神病学的模拟教学

    模拟教学法是指在教师的指导下，学生通过模拟扮演某一角色或在教师创设的场景中，把现实中的情境微缩到模拟课堂，并运用教学器具进行模拟讲解的一种新型模式的教学方法。使用标准化病人教学作为现代医学教育的一个重要方法已经被越来越多的采用，其有效性也获得了广泛的认同[8]。将模拟教学引入精神病学的教学，可以搭建临床精神病学专科技能培训平台，更好地增强医学生的精神病学临床技能和综合诊疗能力。

    模拟病人（Standardized Patients，SP），又名标准化病人，是指并未患病的健康人模拟某一疾病的患者，通过培训并掌握相关疾病知识后，具备扮演患者、充当评估者和教学指导者的能力，参与对医学生的评估、考核等工作[7]。与其他学科相比，精神科标准化病人更容易模拟，具备明显的优势学的一个非常重要的原因是精神科中各种精神病性症、情感症状及其他症状都可以通过精神状况检查问诊获得，较少依赖体格检查。

    标准化病人在国外已被广泛应用于精神病学的教学、评估和研究。在中国精神科领域于20 世纪90 年代初开始引入标准化病人的教学模式，刚开始主要使用于对精神科医生进行客观标准化临床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）。在纽约美国中华医学基金会的资助和指导下，国内八所一流的医学院校于2003 年成功举行了精神科、内科、外科、妇产科及儿科等专业的OSCE 考核。在精神科考核中，设计由标准化病人模拟抑郁症、惊恐障碍、社交恐惧症、强迫症、精神分裂症、躁狂症6 个病种[8，9]。除此之外，在精神科病史采集、精神检查、心理治疗及医患沟通等考核环节均采用精神科标准化病人模拟[10]。

    在过去10 年间精神病学教学中对于模拟教学的研究增长了3 倍，标准化病人模拟方式也被引入精神科的教学示教中，取得了较好的效果[11]。精神科模拟教学中可采用学生模拟和教师模拟标准化病人的方式。有研究显示[12]，精神病学临床实践教学采用学生模拟标准化病人，临床医学生可系统、全面了解精神医学临床实践技能的操作，改善临床思维，并有效提高医患沟通能力。而有研究表明[13]，在焦虑障碍教学中由教师模拟标准化病人，也可以使学生时间紧张的精神科实习轮转阶段熟悉或掌握更多病种，加深对精神科疾病相关知识的理解，并引导教师加强对学生知识薄弱点的教学。当然更多的研究者尝试将模拟教学和PBL 等方式进行融合，如王莹等[14]采用标准化病人融入PBL 教学模式，结果表明在精神科教学中通过模拟临床表现引出临床问题，再主动分析相应的问题，讨论可能解决问题的路径，让医学生不仅掌握知识点，而且临床思维得以更好地拓展。

    2.2 精神病学的模拟教学存在的不足

    然而，尽管国内医学院校开始尝试使用标准化病人进行精神病学的教学，但相对其他学科而言，使用不够广泛，且研究还不够深入，缺乏统一规范化操作流程。有研究也显示[15]，亲自参与模拟教学的学生情绪高涨，参与积极性高，但其他非亲自参与的学生在观察模拟过程并不积极主动，在反馈时不愿主动发言，常保持沉默。因此，在精神病学的教学过程中，仅单纯实施模拟教学，仍难以达到锻炼学生独立思考以及独自解决问题的能力。

    2.3 引导性反馈在精神病学模拟教学的运用

    引导性反馈（Debriefing）起源于军队，其目的是用于在执行任务后进行描述、解释和汇报，以达到治疗或化解战士在战争中的心理创伤，尽可能减少返回前线的战士心理损伤。之后引导性反馈被引入医学的模拟教学中，并一直被认为是模拟教学中最重要、最关键的环节[16]。

    引导性反馈主要通过教师引导学生对临床情景进行重新审视，共同经历反思性学习，在这过程中强调培养临床推理和评判思维，旨在促进专科医学知识吸收及转化，将所学的理论知识能应用到今后临床各种治疗场景中。将引导性反馈引入模拟教学过程中，教师要尽量减少对学生行为的干涉，而是基于观察通过对学生适当引导，帮助学生顺利解决问题。在课后再回放录像，一起进行讨论，重点讨论学生在实施过程中存在的错误，鼓励学生提出新的解决问题的方案。引导性反馈中教师扮演的角色不是批判者，而是鼓励者，强调发散思维的培养。

    在模拟教学后的讨论中，引导性反馈可帮助教师和学生紧紧围绕模拟教学目标开展，促进学生主动反思，提升学生参与精神病学教学的积极性，从而提高模拟教学效果。今后的精神科模拟教学（标准化病人）中进行引导性反馈，可为模拟教学及引导性反馈在精神病学教学应用效果提供依据，从而促进精神病学教育的发展。

    3.1 BOPPPS（Bridge-in，Objective，Preassessment，Participatory learning，Postassessment，Summary，BOPPPS）

    BOPPPS 是基于建构主义和交际法理论基础，不断演变建立起来的新型教学模式。作为欧美国家普遍采用并认可的教学方法之一，BOPPPS 教学理念强调以学生为中心，倡导“导学互动”的教学设计模式，由引言、教学目标、前测、参与式互动教学、后测和总结六大要素组成。BOPPPS教学模式可操作性和实践性强，为教师创造了一个覆盖课堂教学各个环节的完整框架和系统的理论支撑，从而达到课堂教学的安排更加条理化、合理化的目的[17]。有研究在精神病学课程中引入BOPPPS 教学模式进行教学设计，结果显示精神病学课堂融入BOPPPS 模式的教学设计，可提高学生的兴趣，充分调动学生的主动性，增强学生查阅资料及口头汇报等自主学习能力，增进团队协作意识，最终提高学生独立发现问题、分析问题和解决问题的临床综合处置能力[18]。

    3.2 一分钟教学法（one-minute preceptor teaching model，OMP）

    OMP 于1992 年由美国Neher 教授提出。一分钟教学是基于多种成人学习原理，尤其适用于临床工作中教学时间非常有限的一对一教学方式[19]。OMP 一般有5 个微技术，分别是获取想法、测查依据、导入知识点、肯定做得好的地方以及纠正错误。该教学方法能够在一分钟内实现某个学习内容的完整教学。有研究者将OMP 教学法中的第四个与第五个步骤合并，从而优化为“三明治式反馈”，强调指明进一步学习的方向，并运用于精神病学的临床教学实践，更准确地评估学生学习情况，针对性培养学生良好的临床思维能力，为精神病学临床教师提供了一种结构化、操作性强的高效教学方法，从而提高精神病学的临床教学质量和效率[20]。

    3.3 对分课堂

    对分课堂是将打破传统的教学形式，将一堂课分为三个部分：教师讲授部分、学生课下自学部分及师生上课讨论部分。首先由学生先课下自学部分课堂内容，而在课堂上学生讨论的是上节课的学习内容。在教学中使用对分课堂时，教师单方的输出内容减少，而强调学生自我学习、相互讨论的过程。因此，教师重点解答学生在学习的重点及难点，大大减少了知识输出过程的困难[21]。研究表明[22]，对分课堂更加适应临床需求，尤其对医学留学生的精神病学课堂效率有明显的提升。

    3.4 整合式教学法(integrated teaching)

    整合式教学法是指在教学过程中，教师根据教学内容、教学目的及学生的特点，针对性选择一种以上的教学模式如模拟教学方法、PBL、CBL、BOPPPS 及一分钟教学法等，进行有效整合，取长补短，从而使教学效果达到最大优化的目的。作为一种新型教学模式，整合式教学从多方面促进教学相长，最大限度地开发教师及学生的潜力，强调以教材为基础、以问题为导向、以案例为辅助、以资源为支撑。近年来这一教学模式也获得了研究者的认同与支持[23]。

    传统的精神病学教学主要是课堂讲授，课堂任务繁重，概念晦涩难懂，气氛沉闷，而且视觉训练难以在学生中充分开展，教学效果不佳，损害了学生们的学习兴趣。转变旧的教学模式和教学方法已成为当前高等教育改革不可忽视的主要问题。目前精神病学教学模式逐渐从以教师为中心转为以学生为中心，强调提高学生的自主性及主动性，充分调动学生对课程的兴趣，尤其强调培养临床推理和评判技能，着重将所学理论知识应用到将来的精神科临床实践中。因此，PBL、CBL、模拟教学方法、BOPPPS 及一分钟教学法等教学模式应运而生，并通过充分的实践教学检验，实践证实可在精神病教学中发挥积极作用，符合学习规律，更接近真实临床诊疗思路的培养。教学模式也从以前单一教学模式向多种教学模式整合发展，比如PBL 结合CBL、影视作品与CBL结合教学、引导性反馈结合模拟教学等，以实现优势互补的目的，最大限度地激发教师及学生的潜力，为我国精神卫生行业的专业人才培养提供教学保障。

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