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    中文版听力障碍量表评估不同年龄听障患者主观听障程度的应用价值*

    时间：2023-01-28 09:50:07来源：百花范文网本文已影响人

    陈知己 袁伟 刘雪莱 陈红江 杨莉 方红雁

    听觉是人类获取外界信息的主要方式之一，听力障碍将会给患者的生活及工作造成极大困扰。具有相同听力阈值的患者可能感受到不同程度的听障困扰[1]，这一现象影响制定个体化的康复策略，也使得主观感知的听力障碍值得探讨。世界卫生组织于2001年发布了“国际功能、残疾和健康分类”框架，这一框架明确指出患者的活动限制(activity limitations)和参与局限(participation restrictions)应该被纳入康复效果评估。

    老年听力障碍量表(hearing handicap inventory for the elderly，HHIE)由Ventry等发表于1982年，为患者自行填写，主要考察患者主观感知因听力减退所导致的社会功能障碍和心理情感困扰[2]。该量表被研译成多种语言应用于临床，并发现其得分与纯音听阈之间存在相关性[3,4]。结合工作场景的考量，Newman等改编其中3个问题修订为成人听力障碍量表(hearing handicap inventory for the adult，HHIA)，国内学者将其研译为普通话版并用于社区老年患者听力筛查[5～8]。既往研究并未探讨不同年龄成人患者听力障碍量表(hearing handicap inventory,HHI)得分与纯音听阈的相关性,本研究纳入因自觉听力减退就诊的不同年龄患者，分别填写HHIA或HHIE，并将结果与纯音听阈进行比较，探讨HHI量表在不同年龄成人中的应用价值，以期为临床研究提供参考。

    1.1研究对象及分组 纳入2019年就诊的诊断为听力减退的患者116例，患者纳入标准：①至少一侧耳存在感音神经性听力减退；
    ②自觉听力下降病程≥3个月。排除标准：①已接受助听器干预；
    ②自诉近1月来听力水平波动明显；
    ③伴有明显眩晕、耳鸣、耳痛、耳闷、耳溢液症状，或罹患重大全身性疾病、精神疾患，以及合并视力、肢体活动等其他明显功能障碍；
    ④小于18岁；
    ⑤完成量表困难(不懂问卷、无法填写)的患者，纯音测听配合不佳，结果可能存在偏倚的患者。本研究考虑到我国法定退休年龄，根据年龄及职业特征将纳入患者分为两组，A组47例，年龄均≥60岁,且均无工作或者退休在家，男16例，女31例，接受HHIE评估；
    B组69例，年龄均<60岁，男39例，女30例，且有固定工作，接受HHIA评估。纳入患者均自愿配合评估，并签署知情同意。本研究符合我院伦理委员会审核标准。

    1.2HHI测试材料及分度标准 HHI共25个问题，因受试者不同分为HHIE和HHIA。HHIE和HHIA中表述不同的问题有3个，相同的有22个，患者根据自身感受回答问题。每题有“会(Yes)、有时候(Sometimes)、不会(No)”三个选项，分别对应4分、2分和0分，测试者根据患者勾选结果计算总分。按照问题的内容维度，HHI分为两个亚表，情景/社会亚表(S表，12个问题)和情感亚表(E表，13个问题)，分别考量患者在不同场景中主观感知的听力障碍以及心理情感方面的困扰。HHI得分分级参考美国言语听力协会(ASHA)1989年指南，0～16分为患者无明显听力障碍困扰，17～42分为存在轻-中度听力障碍，≥43分为重度听力障碍[3]。

    1.3评估流程 由听力师对纳入对象进行病史采集和电耳镜检查，之后患者填写HHIE/HHIA，老年患者可由专人协助填写，填写人不给与引导提示，仅完成书写及阅读工作。量表填写后再测试其0.25、0.5、1、2、4、8 kHz的气导听阈值并记录0.5～4 kHz平均听阈，参考2021 WHO标准：听阈值<20 dB HL为正常听力，20～35 dB HL为轻度听力损失，35～50 dB HL为中度听力损失，50～65 dB HL为中-重度听力损失，65～80 dB HL为重度听力损失，80～95 dB HL为极重度听力损失，≥95 dB HL为全聋[9]。由于HHI量表得分分为无听力障碍、轻-中度听力障碍、重度听力障碍三级，为便于主客观结果比较，将较好耳0.5～4 kHz平均听阈值分为三级：<20 dB HL为正常听力，20～50 dB HL为轻-中度听力损失，≥50 dB HL为重度听力损失。参考WHO意见：较好耳听阈≥50 dB HL患者在安静环境下也可能存在交流困难[9]，本研究还采用单一问题视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估患者听力下降对其带来的主观困扰,即“听力问题对您的影响有多大？0～10分”[10]，分值越高，影响越大。

    2.1两组患者HHIE/HHIA得分及听力损失程度分级 A组47例患者HHIE总分、S亚表、E亚表得分分别为40.30±19.79、18.21±10.16和22.09±10.84分，其中HHIE<17分无听障患者占10.64%，17～42分轻-中度听障患者占53.19%，>43分重度听障患者占36.17%；
    A组患者较好耳听阈为3.75～75 dB HL ，平均34.41±17.58 dB HL。B组69例患者HHIA表总分、S亚表、E亚表得分分别为34.00±22.84、16.12±11.46和17.88±12.40分，其中HHIA<17分无听障患者占27.54%，17～42分轻-中度听障患者(40.58%)，>43分重度听障患者占31.88%；
    该组患者较好耳听阈为3.75～77.5 dB HL，平均25.78±17.61 dB HL。

    2.2不同听阈患者HHIE/HHIA得分比较 按照较好耳平均听阈划分，A、B两组不同听阈患者的HHIE/HHIA得分见表1。可见，无论是老年组还是成年组，随着平均听阈增高，HHIE/HHIA总分及S、E亚表得分均逐渐增加，不同听阈患者间差异均有统计学意义(P<0.05)。然而，两组患者中，不同听阈患者VAS得分并无显著差异(P>0.05)。

    表1 两组不同听阈患者HHIE/HHIA及VAS量表得分比较(分，

    2.3HHIE/HHIA量表得分与纯音听阈的相关性 比较两组患者HHIE/HHIA量表得分与纯音听阈的相关性发现(表2)，较好耳平均听阈与量表得分Pearson相关系数为0.53～0.71(均为P<0.01)。两组患者中无论是HHIE/HHIA总分还是亚表得分与较好耳听阈的相关系数均高于其与较差耳的相关系数；
    老年组患者中HHIE的S亚表得分与听阈相关系数为0.71，为较强相关性；
    成年组VAS得分与平均听阈值相关系数为0.34，老年组为0.47；
    总体来看，较好耳平均听阈与量表得分存在相关性。

    2.4HHIE/HHIA得分预测纯音听阈的敏感性、特异性 本研究按听损程度分为：以HHIE/HHIA得分>17分表示患者有主观听力障碍，对照纯音听阈(较好耳0.5～4 kHz平均听阈值≥20 dB HL)计算其敏感性、特异性及总体符合率；
    以HHIE/HHIA得分>43分作为患者存在重度听力障碍标准，对照纯音听阈(较好耳0.5～4 kHz平均听阈值≥50 dB HL)计算其敏感性、特异性及总体符合率(表3)，可见，以HHIE/HHIA得分>43分估计纯音听阈重度听力损失有一定预测价值，敏感性、特异性和总体符合率较好。

    表2 两组HHIE/HHIA得分与0.5～4 kHz纯音平均听阈的相关系数

    表3 两组HHI得分预测患者听力损失的敏感性、特异性(%)

    2.5A、B两组患者HHIE/HHIA单一问题得分分析 HHIE与HHIA设计仅有三个问题不同，但统计后发现，两组患者出现的主观困扰以及单一问题得分与总分相关系数并不相同；
    其中困扰排名前三的问题见表4，老年组中，占比最高的第8题“当有人对您小声说话时，您听起来困难吗？”选择“是”的患者比例高达55.32%，选择“有时”为31.91%。成年组中，占比最高的是第11题“听力问题是否使您很难听懂并理解同事、客户、顾客讲话？”，选择“是”的患者比例为37.68%，选择“有时”为47.83%。老年患者25个单一问题与总分相关系数在0.28～0.76(均为P<0.05)，而成年患者相关系数在0.51～0.80(均为P<0.05)。

    因“生物-社会-心理”医疗模式在听觉康复工作中被广泛实践，用于评估患者主观听觉障碍的量表研究备受关注。HHIE/HHIA量表提供了纯音或言语测听所不能提供的信息，如患者的认识、关注、需求、社会支持和情感反应等。本研究结果证实纯音听阈与HHIE/HHIA量表结果存在相关性，主要体现在以下三个方面：①两个年龄段患者量表得分均随着纯音听阈升高而增加；
    ②对于研究中所纳入的听阈值≥50 dB HL的重度听力损失患者，HHIE和HHIA的平均分分别为64.20和59.71分，均大于ASHA指南提出的43分重度听障标准；
    ③HHIE和HHIA仅三个问题不同，但是两组患者量表总分均展现出与纯音听阈的相关性，HHIE得分与较好耳平均听阈为中度相关(相关系数为0.65)，高于HHIA的0.58。这可能是因为成年患者因工作、社交所处环境更复杂，且听力下降导致的患者心理反应差异更明显所致。此外,从本研究结果看，反应社会/情景的S亚表得分与听阈相关性要高于情感E亚表得分与听阈值的相关性，这一现象与亚表考量维度有关，前者更多考量患者在不同环境中感知的听力障碍程度，而后者侧重考量患者的情感反应。后者除了受本身听力损失程度影响，还与性格、文化程度、生活环境及患者对于听力问题的认识有关。

    表4 两组HHI评估主观听力障碍困扰排名前三的问题不同得分例数构成比(%)

    需要注意的是，虽然纯音听阈与量表评分总体存在相关性趋势，但部分患者的量表得分与纯音听阈之间仍存在差异。本研究分析平均听阈值均纳入较好耳听阈，而部分单耳听力下降的患者，量表得分仍然体现出明显的主观听力障碍；
    此外，也有患者较好耳听力损失超过20 dB HL，但量表得分小于17分。既往研究也发现单侧听力下降患者，即使较好耳听力正常，量表得分仍可表现出不同程度听力障碍[11]，而听力损失程度越重，HHI量表评估为听障程度与纯音听阈一致性越好[12]。本研究结果与既往报道关于单耳听力损失患者主观听力障碍的研究有相似之处。这一现象除了与测试偏倚有关之外，也可能与以下因素有关：①量表评估能够反映客观检查所不能体现的信息，如患者对耳聋的心理反应、认知等；
    ②患者生活中对听声的需求(噪声中言语识别、复杂声学环境中方向定位等)以及对诊疗的预期存在差异。

    进一步探讨量表每一问题患者的应答情况发现，老年患者在HHIE量表中反映较多的主观障碍为复杂环境中的交流困难以及自卑感，成年人HHIA量表则主要为工作、访友时面临的听力障碍及情感反应。研究发现，老年组和成年组在孤独感、疏离感和家人交流方面存在较大的区别(Espmark,2002)。制定听力康复策略时，全面获取这些信息有助于康复人员及时调整干预计划，纠正患者的错误认识，给予合理期待，倾听他们在社会中面临的实际困难，帮助其克服因听力问题所引起的心理障碍等[13]。这也表明HHI量表相较于VAS评估更全面。

    主观听力障碍评估不同于纯音测听、听觉诱发电位等客观手段，其评估内容侧重于听力下降造成的生活工作障碍及患者对听力减退的心理/情感体验。在康复工作中，该评估可以补充纯音测听所不能获得的信息，粗略估计患者听力下降的程度。此外，在助听康复效果研究中，研究者还可以将HHI作为一项结局指标，联合助听后测听、患者导向的听觉改善分级(COSI)、助听器效果缩略简表(APHAB)等工具综合评估患者验配效果[14]。目前，HHI量表在国内的康复研究报道较少，本研究仅纳入了门诊患者，且重度听力损失患者少，未来进一步对不同听力损失程度、不同年龄患者主观听力障碍指标的探讨，将有助于更全面评估听觉康复效果。

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