常态防控期间CT检查对新型冠状病毒肺炎与耶氏肺孢子菌肺炎的鉴别诊断价值
张志刚,刘 冲,张建军,郭 莹,张仙虎,王淑梅
(保定市第一中心医院医学影像一科,河北 保定 071000)
目前,我国新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情防控态势良好,已进入常态化防控期。耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)是一种机会性致病真菌性疾病,常继发于人类免疫缺陷病毒感染者,发病率呈上升趋势[1];
病情往往进展迅速,一旦确诊及时,药物疗效满意,所以,早期确诊非常重要[2]。COVID-19与PJP患者均多以发热、咳咳、胸闷、气短为常见临床表现,差别不明显。且2种疾病在胸部CT征象均多表现为双肺磨玻璃影,影像学征象存在差异和重叠。本研究尝试对2种疾病的CT检查表现进行比较,旨在为鉴别诊断提供依据。
1.1一般资料 收集2019年12月至2020年3月河北省保定市第一中心医院和河北省保定市传染病医院收治的32例确诊为COVID-19患者(COVID-19组)、河北省保定市第一中心医院收治的10例PJP患者(PJP组)的首次CT检查资料作为研究对象。COVID-19组患者(排除胸部CT检查阴性者6例)中男19例,女7例;
年龄16~80岁,平均(49.4±16.0)岁;
符合新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[3]中的诊断标准。PJP组患者中男7例,女3例;
年龄22~57岁,平均(41.4±10.6)岁;
人类免疫缺陷病毒检测阳性并符合以下诊断标准[4]:(1)严重免疫功能低下(CD4+T淋巴细胞小于200个/微升);
(2) 亚急性起病,存在进行性呼吸困难、发热、干咳等症状,但肺部阳性体征较少,体征与疾病严重程度不符;
(3)血气分析提示低氧血症;
(4)血液(1,3)-β-D-葡聚糖水平升高;
(5)血清乳酸脱氢酶大于500 mg/dL;
(6)胸部X线检查可见间质性浸润影或胸部CT检查发现磨玻璃影;
(7)确诊主要依赖从组织、肺泡灌洗液、诱导痰等标本中找到肺孢子菌病原学依据。2组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组患者一般资料比较
1.2方法
1.2.1检查方法 采用两台机器进行检查。河北省保定市第一中心医院采用飞利浦公司Brilliance CT 64排,扫描参数:管电压120 kV,管电流自适应性调整;
河北省保定市传染病医院采用日本东芝Asteion Multi 4排螺旋CT,扫描参数:管电压120 kV,管电流150~200 mA。两台机器均采用层厚5 mm、螺距1、肺窗1.5 mm薄层重建,窗宽1 600 HU,窗位-600 HU。患者取仰卧位,于吸气末期扫描,扫描范围从肺尖到肺底。图像传到工作站及PACS进行分析及后处理。
1.2.2图像分析 由2名10年以上工作经验的放射科医生进行集中阅片,阅片前集体培训并统一阅片标准。在不知道实验室检查结果的前提下分别从病变部位、分布、形态、数目、边界、密度、伴随征象等进行归纳总结。意见不统一时由上级医生参与讨论,并给出最终结论。
2.12组患者病灶部位与分布比较 COVID-19组患者中双肺病变21例(80.8%),单肺叶、单侧多肺叶分别为2、3例(7.69%、11.5%);
PJP组患者中双肺发病10例(100.0%)。COVID-19患者以胸膜下分布为主[76.9%(20/26)],未见明显对称分布特征;
PJP患者以中内肺野分布为主[80.0%(8/10)],病变呈大致对称分布8例(80.0%)。2组患者病灶部位与分布比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者病灶部位与分布比较[n(%)]
2.22组患者病灶特点比较 COVID-19组患者双肺散在多发病灶18例(69.2%),边界清楚或不清楚;
PJP组患者双肺弥漫多发病灶9例(90.0%),边界多不清楚8例(80.0%);
2组患者病变数量及边界特征比较,差异均有统计学意义(P<0.05);
2组患者病变形态和密度比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组患者病灶特点比较[n(%)]
续表3 2组患者病灶特点比较[n(%)]
2.32组患者CT征象比较 COVID-19组患者中胸膜平行征13例(50.0%),血管增粗16例(61.5%),明显高于PJP组,差异均有统计学意义(P<0.05);
PJP组患者中地图样改变6例(60.0%),肺气囊3例(30.0%),月弓征3例(30.0%),均明显高于COVID-19组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者空气支气管征、铺路石征、网格影、纵隔淋巴结、晕征比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 COVID-19组与PJP组CT征象比较[n(%)]
2.4PJP典型病例 (1)病例1:患者,男,57岁。CT检查结果见图1。(2)病例2:患者,男,45岁。CT检查结果见图2。
A:双侧肺门周围大致对称磨玻璃影,下叶显著,双肺可见大小不等肺气囊(白箭头),可见小叶内间隔增厚(黑箭头)。B:可见典型月弓征(空心箭头)。图1 PJP病例1 CT检查
A:病灶双肺弥漫分布,淡薄如烟雾,见地图征,边界不清;
B:下叶局部密度增高(黑箭头),提示病变进展;
C:气管隆突下见肿大淋巴结。图2 PJP病例2 CT检查
2.5COVID-19典型病例 (1)病例1:患者,男,56岁。CT检查结果见图3。(2)病例2:患者,男,40岁。CT检查结果见图4。(3)病例3:患者,女,74岁。CT检查结果见图5。(4)病例4:患者,男,33岁。CT检查结果见图6。(5)病例5:患者,男,44岁。CT检查结果见图7。(6)病例6:患者,男,33岁。CT检查结果见图8。(7)病例7:患者,男,46岁。CT检查结果见图9。
磨玻璃病灶,沿胸膜下(黑箭头)及小叶中心(白箭头)分布。图3 COVID-19病例1 CT检查
散在磨玻璃灶,胸膜下区著,密度不均,圆形或不规则,边界清(黑箭头)或不清(白箭头)。图4 COVID-19病例2 CT检查
胸膜平行征(白箭头)。图6 COVID-19病例4 CT检查
血管增粗征(白箭头)。图7 COVID-19病例5 CT检查
细网格征(白箭头)。图8 COVID-19病例6 CT检查
晕征(白箭头),病灶中内带、小叶中心分布。图9 COVID-19病例7 CT检查
我国COVID-19疫情已进入常态化防控期,门诊患者流行病学史越来越模糊,加之COVID-19与PJP多以发热、咳咳、胸闷气短为常见表现[3,5],差别不明显,临床及影像科医生在鉴别诊断方面均面临巨大挑战。核酸检测虽是确诊COVID-19的“金标准”,但检测时间较长,且存在假阴性[6]等缺点。FANG等[7]研究表明,初次CT检查的检出率(98%)高于首次实时荧光聚合酶链反应检查的检出率(71%)。CT检查快捷、高效。目前,国内外专家已达成共识,CT检查是当前筛查与鉴别COVID-19的重要手段之一。
3.1COVID-19患者常见CT表现及特征 多名学者发现,COVID-19患者通常表现为双肺、多发病灶,主要沿胸膜下分布或小叶核心分布;
基本为纯磨玻璃密度或磨玻璃密度伴实变;
病变进展可融合,形成胸膜平行征[8-11]。COVID-19患者还可见铺路石征、空气支气管征、血管增粗征、晕征、反晕征等。早期胸腔积液、纵隔及肺门淋巴结肿大罕见。本研究结果显示,COVID-19患者多发病灶占92.3%[24/26],76.9%分布在外周胸膜下区,与LI等[8]研究结果基本相符,明显高于PJP组(分别为10.0%、20.0%)。考虑可能是因为新型冠状病毒颗粒小,直径为60~140 nm[12],病毒被吸入后在肺内随机分布,多数易到达远端肺泡,受重力作用双肺下叶背侧分布相对明显;
PJP患者机体免疫反应缺乏,常导致双肺弥漫损伤,因而双肺病变基本对称分布。COVID-19患者病灶进展可增大融合,形成“胸膜平行征”。吴婧等[9]首次提到此征象,一是病灶胸膜下分布,二是病灶长轴与胸膜平行。这是一个重要征象,随疾病进展此征象出现比例增高;
本研究PJP组患者均未见到此征象。“胸膜平行征”可作为二者的鉴别要点之一。另外,在COVID-19患者中增粗小血管影经常被提到[9,11]。本研究COVID-19组中65.4%的患者可见,与文献报道结果接近,考虑可能是炎症刺激,造成血管通透性增加,管径变粗或是血管周围间质增多所致;
血管增粗在PJP患者中却很少被提及,二者比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
3.2PJP患者常见CT表现及特征 PJP患者常见CT表现为双肺弥漫性、大致对称分布的稍高密度影,以肺门周围著,轻者淡薄如烟雾,重者为磨玻璃密度,可均匀分布,也可与正常肺组织交错分布呈地图样改变,边界多数模糊不清;
月弓征、肺气囊、铺路石征的出现意义重大[13-15]。PJP患者常以肺门及下叶显著,并逐渐向外向上扩展,胸膜下区常不受累或受累较轻,称为月弓征。在磨玻璃背景下可见到大小不等薄壁囊腔,肺气囊更容易出现在获得性免疫缺陷综合征伴PJP患者中[14];
本研究PJP组患者中月弓征与肺气囊发生率均为30.0%,与COVID-19组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。与其他研究结果大致相符[15-16]。本研究2组患者均以单纯磨玻璃影或磨玻璃伴实变为主,差异均无统计学意义(P>0.05)。然而PJP患者磨玻璃影为弥漫性分布,部分病灶与正常肺组织交错,60.0%的患者可见地图征,与COVID-19组比较,差异有统计学意义(P<0.05),与温延斌等[17]研究结果接近。本研究PJP组患者磨玻璃影边界多不清楚者占80.0%,COVID-19组患者病灶边界往往清楚与模糊同时存在,与WANG等[18]研究COVID-19患者边界清楚病灶占46.2%相近,二者比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
3.3COVID-19与PJP患者共有的CT征象 2组患者铺路石征、空气支气管征、小叶间隔或小叶内间隔增厚均常见,二者比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。考虑与2种疾病均累及肺间质和肺实质有关。新型冠状病毒入肺后附着在肺泡壁上,肺泡壁发生炎性反应、增厚,继而累及小叶内及小叶间间质,肺泡壁塌陷,肺泡腔内见死亡脱落细胞、纤维蛋白样渗出物、浆液及透明膜形成[19]。孢子菌在肺泡腔内繁殖,引起肺泡上皮破坏,肺泡腔被菌体及泡沫状物质充填,填充物蔓延可导致间质受累[5]。
综上所述,COVID-19与PJP患者发病年龄、性别无差异;
二者在CT表现方面多处征象重合,但看到双肺多发磨玻璃病变,以外带胸膜下区分布为主,见到胸膜平行征、血管增粗征应首先考虑COVID-19;
看到双肺弥漫性病变、大致对称、淡如烟雾、边界不清,尤其是伴大小不等薄壁气囊、月弓征时应首先想到PJP。总之,我国目前采取“外防输入、内防反弹”的总体防控策略,在COVID-19疫情常态化防控期更考验临床和影像科医生的诊断与鉴别诊断能力,早期准确鉴别诊断,不仅对患者,对公共卫生监测及准确隔离均具有很大的好处。
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【学习心得体会】 日期:2022-10-09
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【培训心得体会】 日期:2022-09-24
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【学习心得体会】 日期:2022-08-31
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2022年全国检察长会议心得7篇2022年全国检察长会议心得篇1眼睛是心灵上的窗户,我们通过眼睛才能看到世间万物,才能看到眼前这美好的一切。拥有一双明亮的眼
【学习心得体会】 日期:2022-10-31
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在2023年街道深化作风建设推动高质量发展走在前列动员会上的讲话同志们:今天我们召开“街道深化作风建设推动高质量发展走在前列动员会”,这次会议是街道三季度召开的第一场...
【军训心得体会】 日期:2024-03-17
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【学习心得体会】 日期:2022-12-14
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2月教师党员个人思想汇报5篇
2月教师党员个人思想汇报敬爱的党组织:最近这一个月的时间对于我来说是极不平凡的,在这段时间里我认真学习了文化部网上党校的相关内容,经过长达40小时的
【教师心得体会】 日期:2023-10-15
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2024年主题教育民主生活会批评与自我批评意见(38条)(范文推荐)
2023年主题教育民主生活会六个方面个人检视、相互批评意见:1 理论学习系统性不强。学习习近平新时代中国特色社会主义思想不深不透,泛泛而学的时候多,深学细照的时候少,特...
【邓小平理论】 日期:2024-03-19
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2024年交流发言:强化思想理论武装,增强奋进力量(完整)
习近平总书记指出:“一个民族要走在时代前列,就一刻不能没有理论思维,一刻不能没有思想指引。”党的十八大以来,伴随着新时代中国特色社会主义思想在实践中形成发展的历程...
【三个代表】 日期:2024-03-19
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2024年度镇年度县乡人大代表述职评议活动总结
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【马克思主义】 日期:2024-03-19
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“千万工程”经验学习体会(研讨材料)
“千万工程”是总书记在浙江工作时亲自谋划、亲自部署、亲自推动的一项重大决策,也是习近平新时代中国特色社会主义思想在之江大地的生动实践。20年来,“千万工程”先后经历...
【三个代表】 日期:2024-03-19
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2024年在市政协机关工作总结会议上讲话
同志们:刚才,XX同志对市政协机关20XX年工作进行了很好的总结,很精炼,很到位,可以感受到去年机关工作确实可圈可点。XX同志宣读了表彰决定,机关优秀人员代表、先进集体代...
【邓小平理论】 日期:2024-03-18
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在全区防汛防涝动员暨河长制工作推进会上讲话提纲【完整版】
区长,各位领导,同志们:汛期已经来临,我区城区防涝工作面临强大考验,形势不容乐观。年初,区城区防涝排渍指挥部已经召开专题调度会,修订完善应急预案,建立网格化管理机...
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2024年镇作风整治工作实施方案(完整文档)
XX镇作风整治工作实施方案为深入贯彻落实党的二十大精神及省市区委深化作风建设的最新要求,突出重点推进干部效能提升,坚持不懈推动作风整治工作纵深发展,根据《关于印发《2...
【毛泽东思想】 日期:2024-03-18
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2024市优化法治化营商环境规范涉企行政执法实施方案【优秀范文】
xx市优化法治化营商环境规范涉企行政执法实施方案为持续优化法治化营商环境,激发市场主体活力和社会创造力,规范行政执法行为,创新行政执法方式,提升行政执法质效,着力解...
【毛泽东思想】 日期:2024-03-18
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2024年度关于开展新一轮思想状况摸底排查工作通知(完整)
关于开展新一轮思想状况摸底排查工作的通知为深入贯彻落实关于各地开展干部职工思想状况大摸底大排查情况上的批示要求和改革教育第二次调度会议精神,有针对性做好队伍教育管...
【三个代表】 日期:2024-03-18
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2024年公路养护中心主任典型事迹材料(完整文档)
“中心的工作就是心中的事业”——公路养护中心主任典型事迹材料**,男,1976年6月出生,1993年参加工作,2000年4月调入**区交通运输局工作,大学本科学历,中共党员,现任**...
【马克思主义】 日期:2024-03-17