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    双重套扎线处理阑尾根部的应用价值研究

    时间：2023-02-22 17:25:06来源：百花范文网本文已影响人

    李 庆，刘新奇，李文斌，张永旺

    （榆林市第一医院普通外科，陕西 榆林 719000）

    阑尾炎是外科急腹症常见的病因之一［1］。21世纪，中国的阑尾炎发病率仍处于不断上升的趋势［2］。目前阑尾切除术是治疗单纯性阑尾炎和复杂性阑尾炎的常用方法，其中腹腔镜技术因具有微创、美观等优势，已经得到了广泛的应用［3-4］。随着外科手术技术的发展，腹腔镜阑尾切除术的手术方式出现了多种转变，不同的手术方式其戳孔的位置与数量各有不同，阑尾系膜及阑尾根部的处理方法亦不同［5-6］。而阑尾根部的处理是腹腔镜阑尾切除的重要操作步骤，处理不当会导致阑尾术后残株炎、腹腔感染等术后并发症的发生［7-8］。面对不同手术方法效果各异的情况，如何为患者选择更适合的治疗手段就显得尤为重要。目前，行腹腔镜阑尾切除术中处理阑尾根部的方法主要包括双重套扎线结扎、可吸收夹夹闭和单纯丝线结扎。为比较这3种处理阑尾根部方法的优劣，本文回顾性分析2020年4月至2022年4月期间榆林市第一医院的247例因急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术病历资料，从术中指标、术后恢复指标等方面进行分析比较，现报道如下。

    1.1 研究对象

    采用回顾性病例对照研究方法分析2020年4月至2022年4月期间榆林市第一医院行腹腔镜阑尾切除术的247例急性阑尾炎患者的临床病历资料。根据阑尾根部处理方式的不同，将患者分为双重套扎线结扎组、单纯丝线结扎组和可吸收夹夹闭组。其中双重套扎线结扎组患者57例，男性28例，女性29例，平均年龄（36.6±5.1）岁；
    急性单纯性阑尾炎7例，急性化脓性阑尾炎40例，急性坏疽性阑尾炎10例。单纯丝线结扎组患者43例，男性23例，女性20例，平均年龄（36.1±5.9）岁；
    急性单纯性阑尾炎11例，急性化脓性阑尾炎28例，急性坏疽性阑尾炎4例。可吸收夹夹闭组患者147例，男性80例，女性67例，平均年龄（35.4±4.8）岁；
    急性单纯性阑尾炎21例，急性化脓性阑尾炎102例，急性坏疽性阑尾炎24例。

    1.2 纳入及排除标准

    纳入标准：①符合阑尾炎的诊断标准：主要临床表现为转移性右下腹痛，血常规显示白细胞及中性粒细胞升高，结合B超或CT等影像学检查确诊。②发病72 h以内的急性单纯性、化脓性或坏疽性阑尾炎；
    ③术后病理学检查结果为化脓性阑尾炎或蜂窝织炎。排除标准：①B超或CT提示已形成阑尾周围脓肿；
    ②腹腔内考虑有广泛粘连者；
    ③可疑阑尾肿瘤者。

    1.3 手术方法

    3组患者均行腹腔镜阑尾切除术，取平卧位。取脐上或者脐下1 cm切口，气腹针穿刺，建立人工CO2气腹，保持气腹压10～12 mmHg，拔出气腹针置入10 mm的Trocar作为观察孔，置入腹腔镜探察患者全腹、阑尾区及周围组织粘连情况。另于脐与耻骨联合中下1/3交界点做5 mm穿刺孔，进入5 mm的Trocar作为辅助操作孔，在左侧反麦氏点位置穿刺，进入10 mm的Trocar作为主操作孔。调整患者体位，取左侧卧位，抬高脚部呈头低脚高位。向左侧推动末端回肠，沿结肠带寻找阑尾位置，充分显露阑尾并判断阑尾炎症程度。

    1.3.1 单纯丝线结扎组提起阑尾后，电钩游离阑尾周边粘连，用无损伤钳展开阑尾系膜，分离阑尾系膜直至根部无血管区，夹闭并切断阑尾系膜。在阑尾根部用7号丝线双重结扎阑尾根部，在距阑尾根部0.5 cm处切断阑尾，并对阑尾残端黏膜电钩灼烧。

    1.3.2 可吸收夹夹闭组同上述方法建立气腹，置入Trocar，调整体位，腹腔镜探查找到阑尾，用与单纯丝线结扎组相同的方法处理阑尾系膜及游离阑尾直至根部，阑尾根部使用可吸收生物夹两枚双重夹闭，切除阑尾，并对阑尾残端黏膜电钩灼烧。

    1.3.3 双重套扎线结扎组同上述方法建立气腹，置入Trocar，调整体位，腹腔镜探查找到阑尾。在主操作孔中置入套扎线，提起阑尾及系膜使阑尾及系膜整体进入套扎线的线圈内，边收紧线圈边将线圈滑向阑尾根部，至距根部约0.5 cm处收紧线圈。同样方法置入第2根圈套线，距第1根结扎线约0.2 cm处收紧第2根圈套线，双重结扎阑尾，阑尾根部切除阑尾，并对阑尾残端黏膜电钩灼烧。

    3组患者分别完成上述步骤后，将阑尾放置标本袋中后取出。根据腹腔炎症及阑尾根部情况，冲洗或蘸净积液后，决定是否留置引流管。释放气腹、关闭穿刺口，术毕。术后密切关注引流管引流情况，并根据引流液性质及数量适时拔除引流管。手术1～2 d后即可进食少量流食，并给予相应的抗感染及补液等对症治疗。患者无发热、腹痛且炎症指标降至或接近正常后方可出院。

    1.4 观察指标

    1.4.1 临床基线资料指标 观察患者的性别、年龄、体重指数、ASA评分、术前白细胞计数、阑尾病理学分型。

    1.4.2 手术相关指标观察患者的手术时间、出血量。

    1.4.3 术后恢复指标观察患者术后住院天数、术后并发症发生情况、住院总费用。

    1.5 统计学方法

    应用SPSS25.0软件完成统计分析。计量资料若符合正态分布，以（±s）表示，采用方差分析进行组间比较；
    计量资料若符合偏态分布以中位数（范围）表示，采用Kruskal-WallisH检验进行组间比较；
    若Kruskal-WallisH检验进行3组比较差异有统计学意义，用Wilcoxon秩和检验进一步进行3组间两两比较（检验水准0.05/3）。计数资料用χ2检验进行组间比较。所有P值均为双侧性，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

    2.1 3组患者基线资料比较

    3组患者在年龄、性别、体重指数、ASA评分、术前白细胞计数、病理学分型差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

    表1 3组患者基线临床资料的比较

    2.2 3组患者手术及术后恢复资料比较

    3组患者总手术时间差异具有统计学意义（P＜0.001），双重套扎线结扎组的手术时间相较于单纯丝线结扎组显著缩短（P＜0.05）。3组患者的术中出血量差异具有统计学意义（P＜0.001），双重套扎线结扎组的术中出血量较于单纯丝线结扎组显著降低（P＜0.05），双重套扎线结扎组术中出血量相较于可吸收夹夹闭组显著降低（P＜0.05）。3组患者的术后住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者在住院总费用差异具有统计学意义（P＜0.001），进一步比较中发现，双重套扎线结扎组住院总费用相较于单纯丝线结扎组显著升高（P＜0.05），双重套扎线结扎组住院总费用相较于可吸收夹夹闭组显著降低（P＜0.05，表2）。

    表2 3组患者手术及术后恢复资料的比较［M（Q25～Q75），±s］

    表2 3组患者手术及术后恢复资料的比较［M（Q25～Q75），±s］

    注：◆表示双重套扎线结扎组相比于单纯丝线结扎组，P＜0.05；
    ▲表示双重套扎线结扎组相比于可吸收夹夹闭组，P＜0.05。

    组别双重套扎线结扎单纯丝线结扎组可吸收夹夹闭组F P n 57 43 147手术时间（min）25（15～65）35（20～75）30（15～60）8.744＜0.001◆术中出血量（mL）15（5～50）35（10～100）30（15～75）10.711＜0.001◆▲术后住院天数（d）4（2～9）5（2～7）5（2～15）0.711 0.493住院总费用（元）8720.4±518.2 8187.3±332.9 9765.9±344.7 19.764＜0.001◆▲

    2.3 两组患者术后并发症比较

    3组患者术后并发症发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。双重套扎线结扎组发生术后并发症3例，其中腹腔感染1例，切口感染1例，肠梗阻1例；
    单纯丝线结扎组发生术后并发症5例，其中腹腔感染1例，切口感染1例，残端漏1例，肠梗阻1例，腹胀1例；
    可吸收夹夹闭组发生术后并发症14例，其中腹腔感染2例，切口感染3例，残端漏2例，肠梗阻1例，腹胀3例（表3）。

    表3 3组患者术后并发症情况比较［n（%）］

    目前腹腔镜阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的首选治疗方式［9-10］。一项大样本研究［11］通过比较40 337名行腹腔镜阑尾切除术或开放阑尾切除术患者的临床数据后发现，无论单纯性阑尾炎或复杂性阑尾炎，腹腔镜阑尾切除术相较于开腹阑尾切除术均能显著地降低术后并发症发生率、降低术后重症发生风险、缩短住院时长。阑尾系膜及阑尾根部的处理是腹腔镜阑尾切除术的核心操作步骤，处置不当会增加术中及术后并发症的风险，并延长住院时间，增加治疗费用［12-13］。目前处理阑尾根部的主要方法包括丝线结扎法、Hem-o-lok夹闭、钛夹、可吸收夹夹闭、超声刀离断法、腹腔镜下切割闭合器等方式［14］。

    本研究主要针对应用广泛的双重套扎线结扎、可吸收夹夹闭和单纯丝线结扎3种腹腔镜下根部处理方式进行比较。结果显示，双重套扎线组相较于其他两种手术方式能够明显地缩短手术时间并降低术中出血量。首先由于套扎线线圈的可调节性，省去阑尾系膜游离步骤，可将阑尾根部连同阑尾系膜一同结扎，因此能够显著地缩短手术时间。同时由于免于对阑尾系膜血管的游离和夹闭，也降低了术中出血的风险。Rakić等［15］报道了使用在腹腔镜阑尾切除术中使用直线切割吻合器同时对阑尾系膜及阑尾根部进行处理，能够显著地缩短手术时间。但由于切割吻合器费用较为昂贵，因此在国内并未得到广泛使用。套扎线因其可调节线圈的设计，同样能达到同时结扎阑尾系膜及阑尾根部的作用，又能显著地降低手术费用，在临床上应用较多。在本研究中双重套扎线组住院总费用显著低于可吸收夹夹闭组，但仍显著高于单纯丝线结扎组。传统的丝线结扎由于需要在腹腔镜下使用丝线打结，故对术者腹腔镜下打结技术要求较高，因此丝线结扎法适用于手术经验丰富的高年资手术外科医师［16］。宋超等［17］研究中报道了丝线结扎相较于荷包缝合操作简单且手术费用较低。同时丝线结扎法也具有一定的局限性，在结扎的过程中需要阑尾根部的充分显露，因此对于体型肥胖而致操作空间狭小的患者或阑尾不易显露的患者并不适用［18］。对于可吸收夹夹闭法虽然其住院费用最高，但对阑尾位于回肠或结肠后位、腹膜后等不易显露者而导致腔镜下打结困难者，均可采用可吸收夹夹闭后切断，且可吸收夹的锁扣设计对于腹腔镜手术的初学者也较为友好。但对于阑尾根部较为粗大或阑尾根部出现严重水肿或坏疽者慎用，易发生术后可吸收夹脱落，从而发生残端漏、腹腔感染等诸多术后并发症［19-20］。使用套扎线结扎由于套扎线圈较大，可以连通周围部分盲肠壁一并结扎，故能够大大降低由于结扎线或可吸收夹脱落而导致残端漏的风险。

    综上所述，双重套扎线结扎、可吸收夹夹闭和单纯丝线结扎处理阑尾根部均安全可靠。其中双重套扎线结扎法手术时间短，术中出血量少，在患者经济条件允许情况下可作为首选方案。单纯丝线结扎法住院费用较低，更加经济实惠，但对术者具有较高要求。可吸收夹夹闭法，操作简便，但住院费用较高。因此，需根据患者不同的情况及需求选取适宜的处理方法。

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