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    增加门诊实习对中医本科毕业生职业认同感的作用研究

    时间：2023-02-23 18:55:05来源：百花范文网本文已影响人

    温 豆 窦海伟 王 维 赵晓东 朱海燕

    （1.北京中医药大学东直门医院脑三科，北京 100700；
    2.首都医科大学附属北京友谊医院热带病科，北京 100050；
    3.北京中医药大学东直门医院消化科，北京 100700；
    4.北京中医药大学东直门医院心内科，北京 100700）

    近年来，医患关系日趋紧张、暴力伤医事件屡见不鲜、中医药创新不足、医学生培养周期不断延长、中医院校西化倾向明显、中医服务体系不够完善等种种原因使得中医学毕业生职业认同危机愈发常见[1]。毕业实习作为中医学生毕业前的“预临床阶段”，对于增强其职业认同感，提高专业能力具有重要意义。传统的毕业实习仅包括病房实习，而在住院医师规范化培训逐渐普及后，中医本科生在病房中实习机会减少，不利于其培养职业自信心与职业认同感。门诊实习具有时间灵活、病种丰富的特点，对中医学子巩固基础知识、提高医患沟通能力、选择专业方向均有益处，良好的沟通能力与专业钻研热情正是职业认同感的重要组成部分[2]。本文探讨了门诊实习对中医毕业生职业认同感的影响。

    1.1 一般资料 选取2018 年9 月—2019 年9 月在北京中医药大学东直门医院脑病三科实习的中医本科生及中医专业八年制本科阶段学生共60 名，采用随机数表法，对纳入教学计划的60 名学生进行随机分组，实验组和对照组各30 名。

    1.2 研究方法 实验组与对照组均进行为期4 周的病房实习，与带教老师协商后，实验组在病房实习的基础上增加每周3 次的门诊实习。

    1.3 评价方法 实习前后分别对2 组学生进行有关职业认同感的问卷调查。通过查阅医学生职业认同感相关文献，结合本科生临床实习常见问题，自拟调查问卷，问卷共37 个问题：1～7 为基本信息问题，包括性别、年龄、专业、科室轮转情况，8～13 为中医自信相关问题，14～19 为医生社会地位与幸福感（职业自信）评分，20～25 为获益感相关问题，26～31 为实习热情评价，32～37 为实习中医患沟通相关问题。8～37 共30 个条目的评分方式采用莱科特五级计分：“非常符合”计5 分、“符合”计4 分、“一般”计3 分、“不符合”计2 分、“非常不符合”计1 分，分数越高职业认同感越高。

    1.4 统计学方法 数采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，计量数据用（）表示，对实习前后各个条目的分数进行t 检验。检验水准α 设为0.05。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

    实验组脱落1 人，对照组脱落2 人。实习前后调查问卷共收回114 份，计算问卷分数。

    实习前，实验组与对照组各项得分差异均无统计学意义（P ＞0.05）。实习后，实验组的中医自信、医患沟通能力及职业认同感总分高于对照组，而对照组获益感得分高于实验组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。实验组实习后的中医自信、医患沟通及职业认同感总分均较实习前提高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。对照组在实习后中医自信降低而获益感提高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

    表1 2 组学生实习前后的职业认同感分值比较（，分）

    表1 2 组学生实习前后的职业认同感分值比较（，分）

    中医院校现行毕业实习方案以病房实习为主，本试验在此基础上增加了门诊实习，实验结果表明，增加门诊实习对提高学生中医自信、医患沟通能力、职业认同感有积极意义。出现这种结果的原因，笔者认为可能与2 种实习方式不同的临床特点及培养重点相关：（1）前者病种较单一，病例数较少，患者病情较稳定；
    而后者病例数量及病种较丰富，患者病情变化较多。（2）住院患者有更多的检验及检查结果可查询，主要培养学生对疾病发展规律全面系统的理解；
    而门诊则更多依靠问诊及查体获取临床资料，并要求医生在较短时间内做出临床决策，侧重于考验学生的基本临床素养及快速反应能力。（3）住院患者的治疗方案以西医为主，中医为辅，考查学生西医病理、生理、诊断、内科知识储备及基本技能操作；
    中医门诊以中医为主，主要考查学生中医诊断、中药、方剂熟悉程度。（4）住院患者周转较慢，而门诊人流量较大，医患沟通机会更多。

    此外研究显示，相较于实验组，对照组在实习后获益感提高更多，可能与病房实习环境相对稳定，学生有更充裕的时间系统复习考研及西医理论知识有关。今后可通过扩大研究对象以验证结果的可靠性，并进一步探索门诊实习对中医毕业生获益感的影响。

    本次研究由于协调多个科室带教工作存在较大困难（客观原因）导致不能将门诊跟师实习贯穿整个实习过程，若扩大实验规模，纳入更多科室，有望观察到长期门诊实习对中医毕业生临床能力和理论知识完善度的影响。

    目前，在很多关于中医专业医学生毕业实习的研究和文献中，关注到在临床实习过程中存在带教老师精力不足、学生积极性差、医患关系紧张影响学生独立与患者沟通交流机会等问题。面对这样的困局，除了加强实习前宣教、强化管理和考核制度等措施以外，还要让学生尽早接触门诊工作，使学生对临床工作有更为全面的了解和认识，从而增强其职业认同感[3]。

    3.1 中医毕业生职业认同感缺失的原因

    3.1.1 临床实践不足 中医专业本科生毕业实习以病房实习为主，普遍存在着病例种类与数量不足等问题，有限的临床经历不利于其职业自信心的培养，对于西医基础知识及基本技能较薄弱[4]的中医专业本科生而言，面对病房中大量复杂的现代医学治疗方法，容易打击其中医自信心，进一步减弱职业认同感。

    3.1.2 医患关系紧张 包头医学院的一项调查[5]显示，受暴力伤医事件影响，中医学生职业认同感降低。面对紧张的医患关系，尽管学校和医院都针对性地开展了医患关系课程，但冷静处理具体实际情况的能力需要在临床实践中慢慢习得。初入临床的实习生由于操作生疏，知识储备不足，在与患者沟通过程中容易产生畏惧甚至逃避心理，不利于职业认同感的培养。

    3.1.3 实习热情易受打击 与研究生不同，由于没有导师，本科生的毕业实习基本在病房，完全依赖于病房的带教老师，随着住院医师规范化培训的发展与普及，科室中研究生及规培生的数量较多，而本科生数量相对较少，加之本科生年龄相对较小，学习时间短，临床能力相对薄弱，在科室病房实习时，很容易养成“拖”“懒”“等”“靠”的坏习惯[6]。

    3.1.4 实习与备考的矛盾削弱获益感 目前中医学本科生就业压力较大，由于“5+3”模式的推广，毕业后考研在完成规范化培训的同时还可以获得更高的学位，大部分学生会选择考研继续深造[4]，因此毕业实习与考研存在时间与精力上的冲突，毕业实习作为中医毕业生职业社会化的重要阶段，往往不能得到学生的足够重视，甚至部分学生出现厌恶情绪，不利于职业认同感的建立。

    3.2 门诊实习增强职业认同感的途径

    3.2.1 提高中医自信心 在普通毕业实习中增加门诊实习可以弥补单纯病房实习的不足。首先，门诊实习人流量大，病例丰富，利于学生开拓视野，巩固知识，提高技能。参加门诊实习的学生，通过大量的问诊，可以提高辨病辨证能力，建立中医临床思维；
    通过学习带教老师的临床用药规律及对证加减方法，可以初步建立合理用药意识，同时加深对中药学、方剂学的临床体会[7]。其次，门诊临床相较于病房更能体现中医特色。病房临床以规范化的现代医学诊疗手段为核心，中医本科生在病房实习过程中更容易出现理论知识与临床实践错轨的困惑，从而打击中医自信心。患者复诊时反馈的治疗效果可以让学生体会为患者解除病痛后的满足感，例子直观且鲜活，更有利于增加学生的职业自豪感和职业认同感。同时，门诊近距离跟师学习可维持学生与带教老师长期有效的交流，利于提高学生中医自信与文化素养[8]。

    3.2.2 提高医患沟通能力 在门诊实习的过程中，学生通过观察学习带教老师的沟通方式、语气动作以及对医患矛盾的处理方式，能有效提高其与患者沟通的能力，便于临床工作的开展[6]。

    综上可知，由于存在临床实践不足、医患关系紧张、实习热情易受打击、实习与考研冲突等问题，中医专业本科生的职业认同感较低。对此，在毕业实习中增加门诊实习，可弥补病房实习病种单一、医患沟通缺乏、中医氛围薄弱等不足，通过丰富的门诊实践与积极反馈，可提高本科生中医自信心与医患沟通能力，对本科生职业认同感的增强有重要意义。而由于考研与实习冲突所带来的获益感不足，则不能仅仅通过增加门诊实习进行解决，还需要对医学生培养方案及培养模式进行完善，协调教学与临床的关系，进一步缓解备考与实习的矛盾。

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