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    米非司酮预处理对瘢痕妊娠宫腹腔镜联合治疗术后患者应激反应和性激素水平的影响

    时间：2023-03-23 08:45:06来源：百花范文网本文已影响人

    曹显庚，常雪，尹小超

    1.安康市妇幼保健院妇产科，陕西 安康725000；

    2.安康市中心医院妇科，陕西 安康725000

    剖宫产后瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)为一类少见的异位妊娠，指孕卵种植在手术瘢痕处，该处有丰富的结缔组织，处理不当可引起子宫破裂出血、孕妇死亡等严重不良后果[1]。一经确诊应尽早治疗，去除病灶，挽救患者生命[2]。关于CSP的治疗并无统一的方案，临床需根据患者自身情况、病情程度、血β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)水平等选择不同术式[3]。近些年，腹腔镜联合宫腔镜病灶切除治疗术逐渐在临床中应用广泛，其创伤小、恢复快、并发症少，可有效去除病灶，保留患者生育功能，但也存在出血量大的缺点[4-5]。为进一步优化治疗方案，在应用宫腹腔镜治疗前，可通过预处理改善临床治疗效果[6]。米非司酮是临床上常用的预处理药物，为孕酮受体拮抗剂，可通过加速瘢痕内膜细胞凋亡与抑制胚胎发育，使妊娠组织变性、萎缩而坏死，降低孕激素水平[7]。为此，本研究旨在探讨宫腹腔镜联合治疗术前行米非司酮预处理对瘢痕妊娠患者术后应激反应和性激素水平的影响。

    1.1 一般资料选择2018年3月至2021年3月安康市妇幼保健院收治的114例CSP患者纳入研究。CSP诊断标准：依据2016年CSP诊治专家共识[8]，有剖宫产史，表现为停经或阴道出血，B超检查示子宫前壁剖宫产瘢痕处可见娠妊囊或混合性包块，伴血β-HCG升高。纳入标准：(1)符合上述CSP诊断标准；
    (2)内生型CSP；
    (3)患者及家属知情同意；
    (4)孕周＞8周。排除标准：(1)B超提示包块较大，直径＞4 cm者；
    (2)有较高的大出血风险者；
    (3)伴生殖系统恶性肿瘤者；
    (4)不能完全配合研究方案者；
    (5)有米非司酮禁忌证者。按随机数表法将患者分为观察组58例和对照组56例。观察组患者年龄24~37岁，平均(31.28±4.56)岁；
    产次1~3次，平均(2.37±0.15)次；
    离上次剖宫产时间为3~6年，平均(4.58±0.92)年；
    病灶直径3~7 cm，平均(5.18±0.93)cm。对照组患者年龄23~37岁，平均(30.97±4.62)岁；
    产次1~3次，平均(2.41±0.13)次；
    离上次剖宫产时间为3~6年，平均(4.61±0.87)年；
    病灶直径3~6 cm，平均(4.96±0.78)cm。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

    1.2 治疗方法对照组患者行宫腹腔镜联合治疗术。具体方法：麻醉完成后，取患者脐上部做切口，长度约1.5 cm，放入腹腔镜探查腹腔及宫腔情况，麦氏点处打两个小孔放套管和操作器械，建立人工气腹，然后放入宫腔镜观察瘢痕周围病灶具体位置，在腹腔镜下用电刀切开，并分离前叶腹膜，推至子宫膀胱反折腹膜，切断峡部宫颈前壁，暴露病灶后予以清理，宫腔镜下确认病灶完全清理后电凝止血，最后逐层缝合，并留置引流管。观察组患者在宫腹腔镜联合治疗术前行米非司酮预处理。具体方法：在入院第2天开始口服米非司酮(25 mg，华润紫竹药业有限公司，国药准字H1090003)，50 mg/d，2次/d，5 d为一个疗程，5 d后复查血β-hCG，如果β-hCG值开始下降，则尽早安排宫腹腔镜治疗。若未下降，间隔2 d后再治疗一个疗程，至β-hCG值下降，安排宫腹腔镜联合治疗术，治疗方法同上。

    1.3 观察指标与评价(检测)方法(1)疗效评价[9]：术后1个月评价两组患者的疗效。好转指腹痛、阴道出血症状消失，血β-hCG下降80%以上，有效为症状减轻，血β-hCG下降50%以上，无效为症状及体征缓解不明显；
    (2)术中出血量、住院时间、术后β-hCG恢复正常时间：记录两组患者术中出血量及住院时间，术后每3 d复查β-hCG水平，记录术后β-hCG(试剂盒由罗氏诊断公司提供)检测血β-hCG水平；
    (3)应激反应指标：抽取两组患者术前及术后24 h的空腹肘静脉血4 mL，采用乳胶增强免疫比浊法(试剂盒购自美康生物科技股份有限公司)检测血C反应蛋白(CRP)、用电化学发光法(罗氏诊断公司)测定皮质醇(COR)含量；
    (4)性激素水平：于术前及术后1周抽取两组患者清晨外周血5 mL，用电化学发光法(罗氏诊断公司)测定血孕酮(P)、黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)含量。

    1.4 统计学方法应用SPSS19.0软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

    2.1 两组患者的治疗效果比较术后1个月，观察组患者的治疗有效率为96.55%，明显高于对照组的83.93%，差异有统计学意义(χ2=5.208，P=0.022＜0.05)，见表1。

    表1 两组患者的治疗效果比较(例)Table 1 Comparison of therapeutic effects between the two groups of patients(n)

    2.2 两组患者术中出血量、住院时间和术后β-hCG恢复正常时间比较观察组患者术中出血量明显少于对照组，住院时间明显长于对照组，术后β-hCG恢复正常时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

    表2 两组患者术中出血量、住院时间和术后β-hCG恢复正常时间比较(±s)Table 2 Comparison of intraoperative blood loss,length of hospital stay and postoperativeβ-hCG normal recovery timebetween thetwo groupsof patients(±s)

    表2 两组患者术中出血量、住院时间和术后β-hCG恢复正常时间比较(±s)Table 2 Comparison of intraoperative blood loss,length of hospital stay and postoperativeβ-hCG normal recovery timebetween thetwo groupsof patients(±s)

    组别观察组对照组t值P值例数58 56术中出血(mL)28.17±3.58 43.29±5.37 17.746 0.001住院时间(d)8.46±1.57 4.53±1.02 15.788 0.001术后β-hCG恢复正常时间(d)18.57±2.16 23.64±3.85 8.710 0.001

    2.3 两组患者手术前后的应激反应指标比较观察组患者术后24 h血清CRP、COR等应激反应指标明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

    表3 两组患者手术前后的应激反应指标比较(±s，mg/L)Table 3 Comparison of stress response indicators before and after surgery between thetwo groupsof patients(±s，mg/L)

    表3 两组患者手术前后的应激反应指标比较(±s，mg/L)Table 3 Comparison of stress response indicators before and after surgery between thetwo groupsof patients(±s，mg/L)

    注：与同组术前比较，a P＜0.05。Note:Compared with thesamegroup before surgery,a P＜0.05.

    组别观察组对照组t值P值例数58 56术前4.57±1.02 4.62±0.93 0.273 0.785术后24 h 6.82±1.43a 8.92±1.57a 7.471 0.001术前15.87±3.06 15.91±3.12 0.069 0.945术后24 h 19.05±4.13a 23.78±4.26a 6.019 0.001 CRP COR

    2.4 两组患者治疗前后的性激素水平比较术后1周，观察组患者血清β-hCG、P、LH、FSH等激素水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

    表4 两组患者治疗前后的性激素水平比较(±s)Table 4 Comparison of sex hormoneslevelsbefore and after treatment between thetwo groupsof patients(±s)

    表4 两组患者治疗前后的性激素水平比较(±s)Table 4 Comparison of sex hormoneslevelsbefore and after treatment between thetwo groupsof patients(±s)

    注：与同组治疗前比较，a P＜0.05。Note:Compared with thesame group beforetreatment,a P＜0.05.

    组别观察组对照组t值P值例数58 56治疗前2163.45±120.78 2159.06±121.49 0.193 0.847术后1周1164.09±52.31a 1287.36±54.32a 12.343 0.001治疗前31.82±4.73 31.76±4.69 0.068 0.946术后1周8.54±2.06a 10.78±2.39a 5.366 0.001治疗前20.14±2.06 19.87±1.93 0.722 0.472术后1周10.42±1.65a 15.08±1.37a 16.375 0.001治疗前20.14±2.06 19.87±1.93 0.722 0.472术后1周10.72±1.65a 15.08±1.34a 15.456 0.001 β-hCG(IU/L) P(mmol/L) LH(μg/L) FSH(μg/L)

    目前大多认为CSP的发病机理为前次剖宫产的切口处肌层损伤，或切口过大、愈合不良等。CSP患者若早期胚胎停止发育，产生胚囊剥离，可导致子宫不同程度出血，与胚囊形成混合包块，致使子宫破裂大出血。若胚胎在瘢痕处继续发育，可在妊娠早期引起子宫破裂，或在中晚期发生胚胎前置、晚期流产等并发症，严重威胁患者生命安全[10]。宫腔镜联合腹腔镜清宫术治疗可直接观察宫腔内的情况，确定瘢痕处孕囊大小，了解周围组织血流丰富程度，减少对子宫内膜的损伤[11-12]。

    本研究表明，加用米非司酮预处理的观察组患者治疗有效率高于对照组，术中出血量少于对照组、住院时间长于对照组、术后β-hCG恢复正常时间短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，这说明在宫腹腔镜联合治疗术前运用米非司酮预处理，可有效减少患者术中出血量，缩短术后β-hCG恢复正常时间，从而提升治疗有效率，但也因此延长了住院时间。原因为：CSP患者体内血β-hCG水平接近正常妊娠，治疗时若不能完全清理瘢痕处妊娠组织，可引起β-hCG继续升高，因此，术后β-hCG值的变化水平在很大程度上反映了手术疗效[13]。术中出血量与妊娠物的大小及外凸征象有关，病灶越大，说明侵入子宫肌层越深，越容易形成病灶外凸，引起子宫大出血[14]。本研究中观察组首先通过米非司酮发挥抗孕酮作用，抢占患者孕酮受体，减少与内源性孕酮结合的机会，促使黄体溶解，妨碍了胚囊的正常发育[15]，还进一步降低了性激素水平，之后再通过宫腹腔镜联合术可较彻底地清除孕胚及瘢痕妊娠包块，并修补了子宫肌层，从而可更快降低血β-hCG水平，而术中出血量减少是因为胚囊的萎缩变小甚至死亡而周围组织血液供应明显减少。米非司酮在人体发挥药效的时间不同，因此适当延长了观察组患者的住院时间。

    本研究发现观察组患者术后24 h血清CRP、COR等应激反应指标明显低于对照组，说明观察组患者机体受到不良刺激更小，炎症反应更低，考虑是因为术前行米非司酮预处理，减小了患者的妊娠物体积，而宫腹腔镜联合术采用微创技术，可明显降低手术对患者的创伤，减少术中出血量，从而减少对患者下丘脑-垂体轴的刺激作用。

    本研究中，术后1周，观察组患者血清β-hCG、P、LH、FSH等激素水平明显低于对照组，说明术前预处理有利于患者术后性激素水平的降低，原因为米非司酮可抑制胚胎发育及黄体功能，降低卵巢滋养细胞活性，造成其丧失分泌β-hCG、P等性激素的能力，从而降低患者性激素水平。

    综上所述，米非司酮预处理治疗瘢痕妊娠，可提高宫腹腔镜联合术的疗效，减少术中出血量，降低患者术后应激反应及性激素水平。

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