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    中药敷脐治疗小儿乳食积滞型便秘的临床观察

    时间：2023-03-24 18:05:06来源：百花范文网本文已影响人

    冯燕华 黄 菊 刘金岚 孙武权 张 昊

    上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海中医药大学岳阳临床医学院，上海 200437

    便秘是儿科常见病之一，便秘分为器质性便秘和功能性便秘。功能性便秘在儿童中的发病率为10%以上[1]，功能性便秘由肠道及肛门功能异常引起，无器质性病因，占小儿便秘的90%以上，主要表现为排便费力、大便燥结、排便间隔延长、排便不尽感等[2]。功能性便秘病因多样，包括活动量不足、饮食失调、不良排便习惯、抗生素暴露、遗传因素等[3]。推拿名家曹仁发、金义成等均认为小儿脾常不足，且不知自节乳食，若喂养不当，或过食煎炸荤腥，易燥热内生，少食清淡素食或饮水量少，则阴津不足以化生。食物停结，气滞不行，郁久化热，燥结肠道，传导失司，发为便秘[4]，此为乳食积滞型便秘。本研究用中药敷脐配合推拿治疗小儿乳食积滞型便秘，效果较好。

    1.1 一般资料

    选取2018 年12 月至2021 年3 月于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（以下简称“我院”）推拿科门诊就诊的乳食积滞型便秘患儿120 例，采用随机数字表法将其分为治疗组（60 例）和对照组（60 例）。治疗组男36 例，女24 例；
    年龄3～10 岁，平均（5.77±1.84）岁；
    病程1～4 年，平均（2.18±1.08）年。对照组男27 例，女33 例；
    年龄3～9 岁，平均（4.60±1.61）岁；
    病程1～5 年，平均（2.05±1.03）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准（2018-011）。

    1.2 诊断标准

    1.2.1 西医诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》[5]有关内容：①排便时间延长，2 d 以上1 次；
    ②粪便干燥坚硬和/或排便困难，超过1/4 时间排便费力；
    ③病程≥2 周。

    1.2.2 中医诊断标准 参照“十三五”规划教材《中西医结合儿科学》[6]中小儿乳食积滞型便秘的诊断标准：大便秘结，脘腹胀痛，不思饮食，或恶心呕吐，或有口臭，手足心热，小便黄少，舌质红，苔黄厚，脉沉有力，指纹紫滞。

    1.3 纳入及排除标准

    纳入标准：①符合中西医诊断标准；
    ②年龄3～12 岁，性别不限；
    ③患儿家属同意并签署知情同意书。排除标准：①肛门、直肠或结肠有器质性病变；
    ②合并严重心、肝、肾及消化系统等原发病；
    ③手法操作部位有严重皮肤破损或过敏等；
    ④同时参加其他临床研究；
    ⑤对本试验使用药物过敏；
    ⑥治疗前两周内使用与本病相关的药物。

    1.4 治疗方法

    1.4.1 穴位定位及操作方法 参照《推拿学》[7]：①摩腹是手掌掌面于小儿腹部作顺时针摩法。②脾经位于拇指末节螺纹面，补脾经是指用拇指螺纹面着力，在拇指末节螺纹面作旋推。③大肠位于示指桡侧边缘，从指尖至指根成一直线，清大肠是自指根直推向指尖。④胃经位于拇指掌面近掌端第一节，清胃经是指用拇指螺纹面着力，自掌根直推向拇指根。⑤板门位于手掌大鱼际平面，揉板门是指用拇指端着力，手腕放松，以腕关节连动前臂一起做回旋运动，带动大鱼际平面中央局部皮下组织进行揉法。⑥膊阳池位于手背腕横纹中点上3 寸处，揉膊阳池是指用拇指端着力，手腕放松，以腕关节连动前臂一起做回旋运动，带动局部皮下组织进行揉法。⑦脾俞位于第十一胸椎下旁开1.5 寸，胃俞位于第十二胸椎下旁开1.5 寸，揉脾俞、胃俞是指用食指、中指螺纹面着力于两侧脾俞或两侧胃俞，手腕放松，以腕关节连动前臂一起做回旋运动，带动局部皮下组织进行揉法。⑧七节骨位于第四腰椎至尾椎骨端成一直线，推下七节骨是指用拇指面自上而下做直推。⑨捏脊是指用拇指、食指、中指拿捏大椎至长强一直线，先自下而上捏1 次，第2～4 次手法为“捏三提一”，即每捏3 下，再将背脊皮肤提一下，第5 次手法同第1 次。

    1.4.2 对照组 采用单纯推拿治疗，选穴及具体操作如下：摩腹3 min，补脾经300 次，清胃经300 次，清大肠300 次，揉板门100 次，揉膊阳池100 次，揉脾俞、胃俞各300 次，推下七节骨100 次，捏脊5 次，总共推拿治疗时间为15 min。＞6 岁患儿推拿手法力度较3～6 岁患儿稍强。推拿过程中用冬青膏（含冬青油、薄荷脑等成分）作为推拿介质，冬青膏外用能扩张血管，加速微血管血流，促进血液循环[8]，小儿皮肤娇嫩，冬青膏不仅能防止皮肤破损，更能增进其治疗作用，提高疗效。一周3 次，共12 次。

    1.4.3 治疗组 推拿手法及操作同对照组，并以焦山楂、焦神曲、大黄、炒莱菔子、陈皮研粉，按6∶2∶1∶2∶1 的比例混合，用蜂蜜和水调制成药饼，敷于神阙穴。按年龄大小决定贴敷时间，3～＜6 岁贴敷2 h，6～＜9 岁贴敷3 h，9～12 岁贴敷4 h。一周3 次，共12 次。

    1.5 疗效评价标准

    参考《中药新药临床研究指导原则》[9]判定。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；
    显效：中医临床症状、体征明显好转，证候积分减少≥70%；
    有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；
    无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

    1.6 观察指标

    ①比较两组治疗前后中医证候评分，主证指标包括排便次数、大便性状、排便难易程度、排便疼痛和排便不净感；
    兼证指标包括腹部胀满、食欲情况、夜间哭闹、舌红苔黄腻、指纹紫滞、口臭、面赤身热和尿黄等。其中0～16 分为轻度，17～32 分为中度，33～48 分为重度。②分别在治疗结束后1 周、2 周、1 个月对患儿进行随访，以面诊为主，不能面诊者予电话随访，了解患儿情况，记录复发情况；
    观察治疗及随访期间不良反应发生情况。

    1.7 统计学方法

    采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；
    不符合正态分布的采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，比较采用秩和检验。计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验；
    等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

    2.1 两组治疗前后中医证候总评分比较

    治疗前，两组中医证候总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
    治疗后，两组中医证候总评分低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

    表1 两组治疗前后中医证候总评分比较[分，M（P25，P75）]

    2.2 两组治疗前后中医证候主证、兼证评分比较

    治疗前，两组中医证候主证、兼证评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
    治疗后，两组中医证候主证、兼证评分低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

    表2 两组治疗前后中医证候主证、兼证评分比较[分，M（P25，P75）]

    2.3 两组临床疗效比较

    治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

    表3 两组临床疗效比较[例（%）]

    2.4 两组复发情况比较

    治疗组治疗后1 周、2 周、1 个月复发例数分别为0、1、2 例，对照组分别为1、2、5 例。两组复发率比较，差异无统计学意义（χ2=2.502、P=0.114）。

    2.5 两组不良反应发生情况

    两组治疗及随访期间均未出现明显不良反应。

    “脾宜升则健，胃宜降则和”，小儿先天脾常不足，脾胃运化功能尚不健全，若饮食失节，积滞中焦，中焦转输不利，日久郁而化热，则易出现排便困难，排便周期延长，或伴有腹胀腹痛、舌红苔腻、口臭、尿黄等热象，因而此型便秘的治疗原则为健脾消积，清热泻腑通便。

    敷脐中药由保和丸加减而成，消食导滞兼有理气培中之功。方中焦山楂消食导滞；
    焦神曲消食健脾和胃；
    大黄涤热通便；
    所含芦荟大黄素、β-谷甾醇均可促进肠蠕动[10]；
    炒莱菔子消食除胀；
    陈皮理气健脾、燥湿化痰，有促进消化液分泌的作用[11]；
    蜂蜜润肠通便；
    诸药共用，发挥健脾消积、清热泻腑通便之效。脐即神阙穴，西医认为脐部血管、淋巴管、神经走行丰富，皮下脂肪较少，药物贴于此处，有助于吸收[12]。

    小儿推拿可产生良性的、双向调节的身体刺激，通过对体表感受器的刺激，产生兴奋愉悦感，促进小儿神经系统发育和加速快血液循环，达到“机触于外、巧生于内”的目的[13]。研究表明，推拿可以促进小肠蠕动，增加消化液、消化酶分泌，增加血清蛋白含氧量，活跃造血系统，并能调节机体酶活力，提高小肠吸收机能，增加胃肠激素及生长激素分泌，促进生长发育[14]。此外推拿对肠道菌群也有一定影响，如振腹推拿能够增加肠道菌群的相对丰度和菌群比值[15]，摩腹捏脊手法则可以升高患者部分菌群的比值等[16-18]。

    相较于传统糊剂、橡胶膏剂等，中药凝胶贴膏不仅有使用方便、刺激小、生物利用率高等优点，而且还有维持稳态血药浓度、延长给药间隔、减少不良反应等功能[19]。同时根据子午流注理论，在卯时（5:00—7:00）即气血流注大肠经时行穴位敷贴，能发挥时间、药物和穴位三重优势，疗效显著[20-22]。

    本研究结果显示，中药敷脐和推拿治疗有效率更高，对患儿排便次数、大便性状、排便难易程度、排便疼痛和排便不净感等主证及腹部胀满、食欲欠佳、夜间哭闹、舌红苔黄腻、指纹紫滞、口臭、面赤身热和尿黄等兼证均有明显改善。同时治疗过程中部分家长反映患儿在上学后，由于饮水减少或因在校刻意摒大便而出现便秘或原有便秘加重的情况，饮食习惯和精神因素[23-26]对小儿便秘有很大影响，患儿及家长在日常生活中对饮食、运动、排便等习惯养成重视。曹仁发、金义成教授指出治疗功能性便秘的根本应放在改变饮食和养成良好排便习惯上[27]。本研究结果显示，两组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

    综上所述，中医重视整体观念，标本同治，中药敷脐结合推拿治疗小儿乳食积滞型便秘效果确切，易被患儿和家长接受，作为中医适宜技术，值得临床推广。但本研究对家长及患儿的健康教育有所欠缺，对提高敷贴剂生物利用率，减少过敏反应，以及更好地发挥中医传统理论在儿科疾病中的应用仍有待深入研究。

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