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    谢晶日以“补土消积”疗法治疗慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变经验

    时间：2023-06-27 11:35:08来源：百花范文网本文已影响人

    饶显俊，谢晶日，孙志文，刘思邈，马金鸽，黄 飞

    (1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；
    2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

    慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)是指胃黏膜上皮和腺体萎缩，可伴有以幽门腺和肠腺化生以及上皮内瘤变(Intraepithelial neoplasia，IN)为主要病理改变的慢性消化系统疾病[1]。IN是CAG向胃癌进展的核心病理环节。研究显示，我国CAG的癌变率高达1.2%～7.1%[2]。世界卫生组织将IN分为低级别上皮内瘤变(Low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高级别上皮内瘤变(High-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)。其中LGIN包括病理诊断中的轻度、中度异型增生；
    HGIN包括重度异型增生和非浸润性癌[3-5]。在中医学中，并无CAG伴LGIN这一病名，根据其上腹部疼痛、饱胀、反酸等主要的临床症状可将其划分到“痞满”“胃脘痛”“吞酸”范畴。中医药的个体化治疗方案在改善患者临床症状和逆转黏膜病理改变方面优势突出[6]。

    谢晶日教授，为黑龙江省名中医，博士研究生导师，国家脾胃病重点专科带头人，对于胃黏膜癌前病变的研究相当深入，理验俱丰。笔者有幸侍诊左右，现将谢师诊治CAG伴LGIN经验略作总结，以飨同道。

    谢师认为CAG伴LGIN病位在胃，病源却在肝脾，饮食不节、七情内伤、脾胃素损加之邪毒侵袭，或直中脾胃，或由肝及脾，皆可导致脾胃升降失司，气滞、湿热、瘀毒搏结于胃，满痛自生。脾胃虚损，生化乏源，胃络失养，黏膜萎缩，加之邪毒侵袭，可进一步使得萎缩的黏膜向LGIN发展。CAG伴LGIN病因病机复杂，谢师强调辨证需化繁为简，以两分法进行辨证，将病机概括为“积”与“虚”两方面。

    1.1 “积”为气积、湿热、瘀毒 谢师认为CAG伴LGIN在发病全程多见气滞之象，浊气虽停滞于胃，但其起源在肝。《临证指南医案》云：“肝为起病之源，胃为传病之所”。肝为风木之脏，其性生发，喜调达而恶抑郁，七情过极，皆可伤肝。随着时代变迁，现代人群工作学习压力较大，或烦躁易怒、或思虑过重、或郁闷压抑，皆可导致肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，木郁土壅，发为痞满。正如《景岳全书·痞满》云：“怒气暴伤，肝气未平而痞”。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾” 。脾为生痰之源，主全身上下水液之代谢，或脾胃内伤，或外邪克犯，皆可导致脾胃运化失职。湿浊不化，郁而化热，湿热互结，熏蒸脾胃，阻遏气机，故见痞满[7]。正如《证治汇补·痞满》云：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气夹痰，不能运化为患”。胃为阳明多气多血之腑，气滞、湿热、食积等病理产物阻滞胃络，血行不畅，可因实致瘀。久病耗气伤血，气为血之帅，气虚则血行乏力，留滞脉内，亦可因虚致瘀。正如《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤入络，病久痛久则入血络”。又如《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。瘀血留滞脉内，易与在内之湿热互结，日久化为瘀毒，造成胃黏膜充血糜烂，从而多生癥痞。

    1.2 “虚”为脾气虚、胃阴虚 《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生”，胃主受纳腐熟水谷，脾主运化布散精微，脾胃密切配合，则气血化生有源，卫气生发有根，共筑后天之本。脾胃由于生理特性不同，发病特点各有侧重，脾为太阴湿土，喜燥而恶湿。当今之人饥饱无度，饮食结构复杂，喜食辛冷肥甘，越脾运化之能，痰浊食积，困阻中焦，以成痞满。胃为阳明燥土，喜润而恶燥，CAG伴LGIN病程较长，久病伤阴，胃阴亏耗，胃体失养，不荣则痛，发为胃痛。气血不能濡润胃络，日久可见黏膜萎缩。脾胃虚损日久，卫气生化乏源，难以抗邪于外，外界疫疠之邪趁机侵袭，氤氲滋生，与在内之湿热瘀毒互相搏结，使得CAG进一步发展为LGIN。现代研究证实脾胃虚弱的患者胃黏膜屏障功能异常，易于感染HP，从而增加胃癌发生风险[8]。

    谢师治疗CAG伴LGIN善于攻补兼施，补土消积并用，攻邪有先后之分，补土有脏腑之别，应分而治之。谢师辨证首重肝胃，消积以疏肝气、降胃气为先，稍配合清利、活血之法。若气滞不除，克伐脾土，脾失健运，则湿热复生，单用清利之法虽可消湿热之标，但难杜其源；
    气为血之帅，气滞未除，仅用活血之法亦难奏其效，反有耗气之弊。气滞除则次重脾胃，根据患者病情，揆度用药，以清利脾胃湿热、化解胃络瘀毒为要，重用清热利湿、软坚化瘀、通络解毒之品。同时辨明虚损脏腑，圆机活法，分清主次，补益脾胃以复其本。

    2.1 肝胃同治，调土木升降为先 《素问·五脏别论》云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。胃为六腑之一，以通为用，以降为顺。在发病初期，可见脘腹胀满、呕恶反酸、嗳气频作、烦躁易怒、舌边红脉弦等肝胃气滞的症候。临证谢师主张升发肝木，和降胃土，肝胃升降有序，则气机运转通畅，土木协和则中焦生机不息，痞满无由以生。正如《医碥·五脏生克说》云：“木能疏土而脾滞以行”。升发肝木首选柴胡，取其善入肝经，有疏肝升阳之功。配伍香橼、香附以增强柴胡理气解郁之力。香橼善“平肝舒郁，理肺气”，有疏肝气助脾运之能；
    香附善气血同调，可通肝络以复肝用。谢师将“二香”作为对药，凡见肝郁者，信手用之，每见奇效[9]。胃为阳明之腑，喜润而恶燥，行胃中气滞时须选用温和之品，切不可过于辛温燥烈，以免灼伤胃阴，常用紫苏子、佛手、柿蒂以理气和胃[10]。紫苏子既可行中焦气滞，又可润肠通便，腹气通则胃气降。佛手虽属味辛性温之品，却无燥热伤阴之弊，善行肝胃气滞，《本经逢源》称其：“专破滞气”。柿蒂苦温，善降胃气以止呕，三药同用，有合降胃土之功。若见病程较长，胃气上逆明显，呕恶反酸较重的患者，谢师喜用旋覆花、代赭石以重镇降逆。自创经验用药“煅四石”，即煅海蛤壳、煅瓦楞子、煅海螵蛸、浙贝母四药以抑酸降逆止痛，制酸立竿见影[11]。刘启泉教授同样认为治疗CAG当以调理中焦气机为先，以理气和降气为重，气机调则诸症消[12]。由于本病属癌前病变，多数患者心理负担较重，多伴有焦虑失眠等症状，谢师强调身心同治，在进行心理疏导的同时，喜用较大剂量的炒酸枣仁为调神主药，临证可用到30 g，配合柏子仁、莲子心、夜交藤、合欢花等养心宁心之品，可养心调神，以缓解心神不宁等情志症状。

    2.2 清热利湿，化胃络瘀毒为要 谢师认为脾虚乃邪毒侵袭之因，湿热乃邪毒寄生之本。现代研究证实，脾胃湿热所产生的局部微生态有利于HP根植，湿热体质人群HP感染率较高[13]。湿性重着，蕴于中焦，郁久化热，阻滞气机，临证可见脘腹胀满、口臭纳呆、嗳腐吞酸、大便黏滞、苔黄腻、脉滑数等湿热互结之症候。谢师临证首辨湿热轻重，对于热重于湿者，常用黄芩、黄连、龙胆草以苦寒燥湿，对于湿重于热者常用白豆蔻、苍术以苦温燥湿，以甘寒渗湿之滑石、竹叶以制其温燥之性，配伍猪苓、泽泻、车前子利水渗湿，给邪以出路。湿热祛则邪毒无以寄生，加之逆转CAG伴LGIN的黏膜改变是一个漫长的过程，谢师常以3个月为1个疗程，患者需服药1～3个疗程，长疗程对于患者依从性要求较高，清化脾胃湿热能迅速缓解患者的症状，给予患者治疗信心，为逆转黏膜病理改变争取时间[14-15]。温病大家叶天士在《临证指南医案》中提出：“百日久恙，血络必伤”。CAG发病隐匿，病情易迁延，痼疾必瘀。证见上腹部刺痛拒按，舌下瘀斑瘀点，脉弦涩等瘀血阻络之症候。谢师临证多用丹参饮合桃红四物汤加减以活血化瘀，若瘀血较重，胃脘刺痛明显则加用三棱、莪术、延胡索以破血逐瘀止痛。瘀血日久易与湿热毒邪相合，化为瘀毒，损伤胃络，内镜下可见黏膜粗糙不平，呈结节状隆起，病理活检多见有肠化、异型增生等病变。谢师常在化瘀法的基础上加用软坚通络解毒法，先以山慈菇、浙贝母软坚散结，加以虫、水蛭搜络剔邪，改善局部胃黏膜环境，暴邪于外，后以半枝莲、蜂房、白花蛇舌草、重楼解毒防癌，以期达到逆转LGIN黏膜病理改变的目的[16-17]。

    2.3 气阴双补，复脾胃正气为本 CAG病程较长，久病耗气伤阴，临证多见脾气虚和胃阴虚的症状。内镜下可见黏膜血管透见，颜色变浅，皱襞消失。谢师认为脾胃虚损是CAG向LGIN发展的基础，临证需秉持治病求本，扶正为先的理念，补脾益胃复其腐熟运化之功，则卫气生化有源，方能截断病程，延缓黏膜病理改变，正如《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪”。脾胃虽同属中焦，互为表里，但其好相反，其性相悖。脾为太阴湿土，喜燥而恶湿，性宜升宜健；
    胃为阳明燥土，喜润而恶燥，性宜降宜和。谢师强调临证切忌脾胃不分，温燥、凉润之品各半投之。须明辨主次，分而治之，脾虚以补气为重，慎用滋腻，胃虚以养阴为重，慎用燥烈，勿令误也。现代临床研究证实以健脾理气、益胃生津、扶正祛邪为主要原则进行组方能有效改善患者腺体萎缩[18]。谢师认为调理脾胃需谨守病机，根据兼症变化，灵活选药调量，脾气虚者多见胃脘胀满不舒、纳呆便溏、乏力倦怠、精神萎靡等症候，谢师多以辛甘温之品以复脾脏升发运化之性，常用黄芪、党参、白术等以补气健脾，若兼见口甘多涎、呕恶纳呆等湿邪困脾的症候则加藿香、佩兰、砂仁以芳香醒脾，若兼见嗳腐吞酸等食积于内的症候则加焦三仙、六曲、鸡内金以消食健脾。脾贵运而非补，切不可大队补益药胡乱堆砌以免脾虚不受补，反而碍脾。王庆国教授同样认为治疗CAG需消补并用，以补脾和中为重[19]。年高久病者，病变可由脾及肾，由后天迁延先天，兼见畏寒肢冷、腰膝酸软、五更泄泻等脾肾两虚的症候，谢师常用四神丸加炮附子以脾肾双补，补先天以资后天。胃阴虚者多见胃脘嘈杂、呕恶吞酸、舌红少苔、脉细弱等症候，谢师常选用石斛、沙参、天花粉等清新灵动之品达到养阴而不滋腻的效果。实验证实天花粉提取物在分子层面能显著抑制多种肿瘤细胞，石斛、沙参的组合能调节机体免疫，通过多个靶点抑制上皮细胞突变[20]。

    孙某，男，66岁，2021年1月6日首诊。主诉：胃脘胀满疼痛4年，加重伴反酸烧心1个月。患者自诉4年前因饮食不节、过食辛辣后出现胃脘部胀满疼痛，间断性口服质子泵抑制剂(奥美拉唑)和胃黏膜保护剂(康复新液)后症状缓解，后因症状反复发作，患者精神压力较大，1个月前因饮食辛辣症状加重，口服上述药物无效，遂于谢师处就诊。现症见：胃脘部胀满疼痛、食后恶心欲吐、反酸烧心、口干口苦、大便干燥日行1次、小便可、寐差、舌暗红少苔乏津、舌下瘀斑、脉细涩。电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理活检示：(胃窦)黏膜慢性炎症伴萎缩(中度)、低级别上皮内瘤变(轻度异型增生)。碳13呼气试验示：HP(+)。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变。中医诊断：痞满,胃阴不足兼瘀血阻络证。治以滋阴养胃，化瘀解毒。处方：柴胡、香橼、香附、旋覆花、山慈菇、虫各10 g，沙参、石斛、苏子、佛手、当归、川芎、白花蛇舌草、半枝莲各15 g，天花粉、煅代赭石、煅海螵蛸、煅瓦楞子、煅海蛤壳、浙贝母各25 g，14剂水煎服，1剂/d，早晚分服。

    1月20日二诊：患者自诉胃脘部胀满减轻，反酸烧心几近消失，口干缓解，大便正常，恶心欲吐缓解，胃脘部仍时有刺痛。故原方去煅瓦楞子、煅海蛤壳，加延胡索、三棱、莪术各10 g， 14 剂水煎服，1剂/d，早晚分服。2月3日三诊：胃脘胀满减轻、胃脘部刺痛消失、恶心欲吐几近消失。上方加焦三仙各15 g。

    14 剂水煎服，1剂/d，早晚分服。

    后随症加减治疗3月余，患者自诉无不适症状。5月21日患者复查胃镜示：非萎缩性胃炎；
    病理示：(胃窦)慢性浅表性胃炎。碳13呼气试验结果示：HP(-)。嘱患者勿过食辛辣，调节情志，随访半年，未见复发。

    按：该患者平素嗜食辛辣肥甘，损伤脾胃，加之患病日久，久病耗气伤阴，导致胃阴亏虚，胃气不降，出现胃脘胀满、食后欲吐、反酸烧心、口干口苦、舌暗红少津等症状。久病入络入血，痼疾必瘀，不通则痛，出现胃脘部疼痛、舌下瘀斑等症状。在外之邪毒(HP感染)与在内之瘀血相合，瘀毒损络，故胃镜检查可见胃黏膜萎缩伴上皮内瘤变。该患者久病后出现了虚实夹杂的症候，阴虚、瘀毒并见。谢师予以标本兼治，补虚泻实，以沙参、石斛、天花粉滋养胃阴以补其虚；
    以当归、川芎、山慈菇、虫、半枝莲、白花蛇舌草等药物化瘀解毒抗癌以攻其实。该患者因久病难愈导致情志抑郁，谢师以柴胡、香橼、香附升发肝气以复肝用，加之其有食后欲呕这一胃气上逆症状，配合苏子、佛手、旋覆花、煅代赭石和降胃气，复肝木胃土之升降以治其本，土木升降有常，方能畅中焦、除气滞；
    配合煅四石以抑酸止痛以治其标。虚实标本兼治，补土消积并用，疗效显著。二诊反酸烧心几近消失，胃脘部仍时有刺痛，故去煅瓦楞子、煅海蛤壳，减其抑酸之力，加用延胡索、三棱、莪术，增其化瘀止痛之功。三诊诸症明显好转，效不更方，加焦三仙以消食和胃巩固疗效。后随症加减治疗三月余，黏膜病理改变得以逆转，恢复正常。

    谢晶日老师治疗CAG伴LGIN有两个目标，一是患者症状痊愈，二是镜下黏膜痊愈。谢师善从肝脾入手调治胃病，提出补土消积这一治法，虚者补土，须补脾气益胃阴以治其本，脾胃虽同属中焦，但其好相反，用药须明辨脾胃虚损主次，揆度用药，脾气虚为主则以补气为重，慎用滋腻，胃阴虚为主则以养阴为重，慎用燥烈；
    实者消积，须清热化瘀解毒以治其标，遣方用药须分清主次先后，首疏肝胃之气滞，气滞不除，则湿热难消、瘀血难化。气滞除则根据积滞性质差异，以清利脾胃湿热，化解胃络瘀毒为要。在逆转黏膜病理改变方面，谢师秉持上工治未病，防癌于未然的理念，善于镜证互参，活用专药，多在化瘀法的基础上加用软坚通络解毒法，分三步调治，先以山慈菇、浙贝母软坚散结，次以虫、水蛭搜络剔邪，改善局部胃黏膜环境，暴邪于外，后以半枝莲、白花蛇舌草、蜂房、重楼解毒防癌，以期在胃黏膜由LGIN进展为HGIN之前，及时逆转黏膜病理改变，从而达到避免手术的目的。

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