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    Narcotrend监测下丙泊酚浅麻醉复合舒芬太尼用于老年患者肠镜检查的效果

    时间：2023-06-29 17:00:06来源：百花范文网本文已影响人

    靳永强,王昊,赵年章,宗银东

    门诊结肠镜检查是老年患者群体经常面临的一种侵入性检查手段。由于其特殊的弱势体质，老年患者常罹患有心、肺、脑系统等相关疾病[1-2]。普通结肠镜检查中因疼痛、腹胀及牵拉不适极易引发严重并发症，临床上已普及无痛麻醉技术。老年群体麻醉用药较谨慎，常用镇静药丙泊酚可因循环抑制而引发脑梗死、心肌缺血等风险，舒芬太尼超剂量使用也有可能引起呼吸抑制、术后苏醒延迟及眩晕等并发症。研究表明浅麻醉下的静脉镇痛技术既可预防术中知晓，又可减轻深麻醉下的心血管抑制作用，更加适合门诊老年患者结肠镜检查[3-5]。Narcotrend(NT)脑电监测可精准指导麻醉/意识深度，浅麻醉状态下镇痛药物舒芬太尼的使用尚待临床探索，目前文献报道较少。本研究在NT监测下以麻醉深度指数(NI)值47～64为导向，观察丙泊酚浅麻醉复合不同剂量舒芬太尼在老年患者无痛肠镜检查中的麻醉效果，现报道如下。

    1.1 临床资料 选取2020年3月—2021年5月广州医科大学附属第五医院拟行无痛肠镜检查患者270例，其中男132例，女138例；
    年龄65～80岁；
    ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：患有严重心肺脑血管疾病者；
    严重肝肾不全者；
    老年痴呆患者；
    有精神疾病病史者；
    近期有服用镇静药者；
    中重度贫血者；
    慢性疼痛者；
    药物滥用和对计划药物过敏者等。按照随机数字表法将患者分为A组、B组、C组，每组90例。A组患者男43例，女47例；
    年龄(73.3±9.2)岁；
    身高(162.2±7.2)cm；
    体质量(63.3±10.2)kg。B组患者男46例，女44例；
    年龄(72.8±8.8)岁；
    身高(161.8±6.4)cm；
    体质量(64.2±9.8)kg。C组患者男43例，女47例；
    年龄(73.1±8.9)岁；
    身高(163.1±7.5)cm；
    体质量(65.6±10.4)kg。3组患者性别、年龄、身高及体质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意并签订知情同意书。

    1.2 麻醉方法 患者进入内镜检查室后连接监护仪监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)；
    取左侧卧位，常规于右上肢建立静脉通路，醋酸林格注射液静脉滴注；
    经鼻导管吸氧，氧流量4 L/min。入组患者使用75%乙醇和磨砂膏进行常规的前额脱脂和清洁，按要求放置3个专用电极片，连接NT麻醉脑电/意识深度监测仪(Narcotrend Compact，MT MonitorTechnik GmbH & Co.KG)，输入患者信息，检查抗阻，确保皮肤电阻<6 kΩ，各电极电阻差值<3.5 kΩ。安静状态下观察3 min测定生命体征指标作为基础体征，使用TCI泵静脉注射丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(四川科伦药业股份有限公司生产)血浆靶控(TCI)2.0 μg/ml麻醉慢诱导，当NT稳定在D0～D1阶段后，A组、B组和C组分别给予枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产)0.05、0.1、0.15 μg/kg稀释至10 ml缓慢静脉注射(3 min)。监测生命体征稳定后开始由有经验的同一主治医师行结肠镜检查术。根据术中麻醉深度指数(narcotrend index，NI)实时调整丙泊酚用量，NI维持47～64，直至手术结束。术中控制心率60～100 次/min，血压波动控制在术前基础值的20%以内。当术中心率>100 次/min，或血压高于基础值的20%时，给予艾司洛尔和乌拉地尔对症处理。心率<50 次/min，静脉给予硫酸阿托品注射液(河南润弘制药股份有限公司生产)0.5 mg；
    血压低于基础值20%时，静脉给予盐酸麻黄碱注射液(成都倍特药业有限公司生产)5 mg；
    发生呼吸抑制时采用面罩手控辅助呼吸维持SpO2>95%。3组患者均在肠镜退镜至直肠部后停止麻醉用药。

    1.3 观察指标 比较3组患者入室后基础值(T0)、镜头进入乙状结肠(T1)、结肠脾曲(T2)、结肠肝曲(T3)、回盲部(T4)及退镜至直肠时(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和SpO2；
    比较3组患者术中体动、高血压、低血压、心动过速、心动过缓、呼吸抑制发生率；
    比较3组患者术中丙泊酚用量和麻黄素、阿托品、乌拉地尔、艾司洛尔使用情况；
    比较3组患者术毕苏醒时间及定向力恢复时间(停药至呼之睁眼之间的时间定义为苏醒时间；
    定向力恢复为能准确说出自己生日，呼之睁眼至恢复定向力之间的时间定义为定向力恢复时间)；
    比较3组患者术中知晓发生率和术后眩晕、恶心呕吐、疲劳发生率。

    2.1 术中一般情况比较 入组患者中3例因脱离目标NI区间时间>3 min，1例手术进境困难(手术时间>0.5 h)，1例发现恶性肿瘤致肠管狭窄，最终收集有效病例265例(A组88例，B组89例，C组88例)。3组患者术中一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

    表1 3组患者术中一般情况比较

    2.2 术中生命体征比较 3组患者麻醉后MAP均下降(P<0.05)；
    A组患者T2～T5时MAP高于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术中T2～T5时HR高于T0时，且明显高于B组和C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；
    B组和C组各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患者SpO2均≥95%，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。

    表2 3组患者各时间点MAP比较

    表3 3组患者各时间点HR比较次/min)

    2.3 术中并发症比较 A组患者体动、高血压、心动过速的发生率高于B组和C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；
    C组发生心动过缓18例，其中HR<60 次/min 14例，HR<50 次/min 4例，明显高于A组和B组,差异有统计学意义(P<0.05)；
    B组和C组均发生呼吸暂停1例，但持续较短暂；
    以上并发症发生时，均暂停手术同时给予对症处理，好转后继续手术，未发生严重并发症，见表4。

    表4 3组患者术中并发症情况比较 [例(%)]

    2.4 术中丙泊酚用量及心血管活性药物使用情况比较 A组围术期丙泊酚用量多于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)；
    A组乌拉地尔、艾司洛尔的使用率高于B组和C组，而C组阿托品的使用率高于A组和B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；
    3组患者麻黄素的使用率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

    表5 3组患者术中丙泊酚用量及心血管活性药物使用情况比较例(%)]

    2.5 术后苏醒情况及并发症比较 3组患者苏醒及定向力恢复时间均在15 min以内，但中A组、C组均长于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；
    术后C组患者眩晕、恶心呕吐和疲劳发生率高于A和B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

    表6 3组患者术后苏醒情况及并发症比较例(%)]

    结肠镜检查是中老年医疗诊断和全民健康体检中的一项重要检查项目[6]。普通检查操作舒适性差，患者非常痛苦，难以忍受。多数患者检查前有紧张、焦虑情绪，以至于很多患者因恐惧而逃避检查，或不愿复检，特别是年老体弱患者，严重的应激反应可造成心理和生理上双重伤害[7]。门诊麻醉专业人力有限、设备简陋，麻醉医师依赖经验用药，有时甚者为了规避风险，不愿涉足该类患者或建议寻求更高级手术室全麻插管下进行，不利于适度、舒适化医疗，故探索一种安全、高效、舒适的老年患者麻醉用药方案具有现实的意义。

    老年患者无痛肠镜检查麻醉理想状态包括患者术中镇静无知晓、生命体征稳定、无痛，术后恢复快，围术期不良反应少。文献研究表明NT脑电监测可及时记录和显示脑电图(EEG)信号，反映大脑麻醉/镇静状态，NI值以量化方式反映从清醒到深度麻醉的全过程[8-9]，且具有个体化优势。实时NT脑电麻醉深度监测，可引导镇静药丙泊酚的使用，精准指导麻醉用药[10-11]。在脑电信号的6个阶段14个级别的量化指标(即A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～2、F0～1)中，选择浅麻醉状态(D0～1，NI=64～47)，足以消除术中知晓，同时减少用药，适用于老年患者[12-14]。本研究设计以NI值为导向，丙泊酚TCI模式实施慢诱导浅麻醉。研究初期预试验探明，以丙泊酚TCI=2.0 μg/ml为佳；
    术中若NI值高于目标区间或出现明显体动，则以50 mg/次追加量可达到满意的镇静维持效果。研究结果显示，3组患者术中NI值较稳定，均未发生术中知晓病例，与魏艳楠[12]、梅莉等[14]的研究结果一致。

    内脏痛是肠镜检查患者最主要的应激来源。临床发现疼痛应激高峰期多发生在肠镜到达乙状结肠、结肠脾曲和肝曲处等拐折部位，此时手术者反复循腔进镜、镜身转体等操作易致肠管扩张、肠系膜被牵拉致内脏神经痉挛性疼痛不适[15-16]，也是肠管损伤或穿孔的危险点。术中理想镇痛量需结合患者应激强度的动态变化，目前文献仍无老年患者无痛肠镜单纯使用舒芬太尼的半数有效量(ED50)参考。研究也表明阿片类药物与镇静药间也存在明显的协同作用[17-18]，不同镇静状态下镇痛药物的有效量也不同[19]。本研究设计统一镇静状态，观察不同镇痛量时的麻醉效果。无意识状态下循环变化可反映麻醉效果。理论上讲老年患者血管硬化、疼痛阈提升，但一旦镇静或阈上刺激致循环波动较大。本研究最终选择的270例老年患者平均年龄(72.0±9.2)岁，ASA Ⅱ～Ⅲ级，大部分合并Ⅰ～Ⅱ级高血压，基础血压MAP平均值为(109.3±7.5)mmHg。慢诱导浅麻醉后血压下降仍较明显，符合老年患者诱导期的循环变化特点[20-21]，但另一方面是否存在术前脱水或紧张导致麻醉后循环紊乱，需进一步证实。

    本研究结果显示，3组患者TCI丙泊酚后随着NI值稳定在D0～D1阶段，MAP、HR也趋于稳定。B组和C组患者在结肠镜操作期间各个观察时间点MAP和HR值较平稳，而A组波动范围较大，其中A组T2～T5时MAP值明显高于B组和C组。在NT监测和TCI模式输注下镇静程度是相对恒定的，出现循环差异原因可能就是疼痛刺激。试验中发现NI值也同步呈现上升趋势，通过追加丙泊酚用量协作镇痛后NI值重新回归D0～D1区间。结果显示A组丙泊酚用量明显高于B组和C组。在术中并发症方面和药物使用方面，A组体动发生率和心动过速发生率高于B组和C组；
    C组心动过缓发生率高于A组和B组；
    3组患者术中低血压和呼吸抑制发生率控制较好，出现个例原因分析可能在于患者个体差异，总体上可能不具普遍性；
    A组术中乌拉地尔、艾司洛尔的使用率高于B组和C组，间接说明镇痛量可能不足，需额外药物控制。

    术中镇静药和镇痛药物的用量均可能会影响老年患者术后复苏。本研究结果显示，B组苏醒时间和定向力恢复时间短于A组和C组，这可能与丙泊酚的总使用量和舒芬太尼的用量有关，过多的镇静和镇痛药延缓了中枢大脑的复苏。C组术后眩晕、恶心呕吐、疲劳发生率高于A组和B组，尤其是初次尝试下地走动时，少数患者出现了站立不稳等宿醉现象。眩晕虽持续时间局限于术后1 h内，但也导致就医体验较差。

    综上所述，实时NT麻醉深度监测下丙泊酚复合舒芬太尼浅麻醉，舒芬太尼剂量0.1 μg/kg使用可提供适度的镇痛，术中循环呼吸相对稳定，可有效减少丙泊酚用量，不影响患者神志恢复，术后不良反应少，推荐用于老年患者无痛肠镜检查术。

    利益冲突：所有作者声明无利益冲突。

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