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    以家庭为中心的赋权模式干预对低收入高血压病人自我管理的效果研究

    时间：2023-07-01 17:15:04来源：百花范文网本文已影响人

    张 梦,张文艳，刘 于

    Lancet声明全球共11.3亿人受高血压疾病困扰，中国约2.26亿人口患高血压[1-2]，高血压的防控已成为世界和我国慢性病管理领域重要课题之一。党的十八大以来，中央提出了精准扶贫的战略理念[3]。陈鸣声等[4]指出低收入高血压病人是致贫发生最高的人群，应作为重点帮扶对象。但是通过文献检索发现，目前我国对低收入高血压群体的研究大多集中在偏远地区以及农村，而对社区低收入高血压人群关注不足[5]。低收入人群的庞大与医疗资源的匮乏形成了鲜明矛盾，仅靠政府层面的帮扶不能从根本上解决低收入高血压病人的健康问题，必须形成“救助+赋能”并重的救助制度,即在帮助低收入人群的同时，低收入人群也能发挥自助的能动作用。而最简单和有效的方式是依靠家庭的力量，形成以家庭为中心的救助体系。以家庭为中心的授权模型(FCEM)[6]由Fatemah Ahlani博士于2003年在Tarbiat Modarres大学首次提出，它的目标是改善慢性病病人的照护结局和预后，该模型以家庭为单位，通过对家庭(病人和家属)进行赋权，把家庭作为一个整体，让病人与家属一起发挥能动作用，改善病人及家属的动机水平、心理状态(自尊、控制力和自我效能)和对疾病的认知(知识、态度和危险因素)等，最终达到健康促进的作用[7-9]。

    1.1 研究对象 依据文献报告，于2019年9月—2019年11月选取武汉市城区居住在房龄20年以上的老破旧社区、城中村或原国营工厂职工老宿舍的某社区低收入人群为研究对象。纳入标准：①医学诊断为高血压；
    ②家庭月收入小于3000元(按照武汉市低收入家庭认定标准，家庭实际月可支配收入=家庭初始月可支配收入-城乡最低生活保障标准×支出系数需小于1 340元[10]，考虑到低收入是一个相对的概念，并且对调查对象较为敏感，本研究将低收入的标准界定为家庭人均月收入≤3 000元)；
    意识清楚、无交流沟通障碍、愿意参与本研究。排除标准：有精神疾病、脑卒中急性期或长期卧床病人。按照配对样本计算公式[11]：n=[(u1-α/2+u1-β/2)/(σ/δ)]2计算，双侧α取值0.05，β取值0.01，所得样本最小值为27例，考虑到20%样本量流失，最终共纳入36例研究对象。本研究已通过华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准，编号TJ-IRB20190903，在调查前，参与者需签署知情同意书。

    1.2 研究方法

    1.2.1 成立以家庭为中心的赋权干预小组 首先成立以家庭为中心的赋权干预小组，小组成员包括2名慢性病护理专家、1名心血管医生、2名护理健康教育专家、2名护理研究生。共同构建以家庭为中心的赋权干预方案，并对方案实施过程中的问题进行持续改进，同时负责本研究严格的质量控制。

    1.2.2 构建以家庭为中心的赋权干预方案 查阅国内外相关文献制定干预方案初稿。将初稿分发给团队成员查阅，通过头脑风暴、经验分享、专家咨询、小组讨论制定以家庭为中心的赋权干预方案。①系统查询国内外5年关于“慢性病管理”“低收入高血压”“以家庭为中心的授权模型”及“高血压病人自我护理”的相关文献，获悉社区低收入人群的高血压患病情况及疾病自我护理现状。②专家咨询法：挑选慢性病管理、心血管、健康管理领域工作10年及以上专家(副高及以上职称)，对以家庭为中心的授权模型在低收入高血压人群中的适用性和应用方案进行咨询。③小组讨论法：研究小组召开小组会议，对研究中的问题、方法等进行讨论，对文献资料和专家意见进行讨论归纳。

    1.2.3 以家庭为中心的赋权干预方案 对5例低收入高血压病人进行以家庭为中心的赋权干预，评估干预方案的可行性，对干预实施过程中的问题进行及时的讨论和改进。

    1.2.4 实施以家庭为中心的赋权干预方案 课程每周1次，共7次课程，持续2个月，每次约1.5 h。

    1.2.4.1 确定感知威胁(1周) 让病人意识到威胁自身健康的因素，改变不良生活方式的重要性。进行1次课程，由1位护理专家(精通以家庭为中心的授权模型及高血压自我护理)和高血压病人36例组成，护理专家用演示文稿(PPT)讲述高血压基础知识、生理变化、并发症、不良生活方式的危害、用药副作用，大约45 min。之后20 min进行讨论，引导病人讲述自身从高血压发病、生理改变、症状、用药及副作用、生活方式不当导致高血压、高血压危害等方面进行描述，讨论时答疑解惑。课程结束后发放手册《中国高血压教育:病人读本》和卡片；
    其中手册为王文主编，人民卫生出版社出版，内容从高血压的危害、治疗高血压的重要性、高血压治疗的常识、家庭自测血压的方法、高血压自我护理以及高血压常见的认识误区进行了描述；
    卡片用于描述高血压自我护理的问题和难点，下次课程时讨论解决。每位病人回家后需复习今日所学内容，同时下次上课前研究者会提问3个关于高血压的知识，以检验学习效果。

    1.2.4.2 增强自我效能(3周) 教会病人自我护理的方法技能。课程开始前，询问病人3个问题以检验上次上课效果。1位护理专家用PPT讲述如何正确进行自我护理(饮食营养、运动、生活方式、治疗、压力应对等)，大约45 min。实操30 min，5个人一个小组，分成7组，练习使用血压计、体重腰围测量方法、情绪控制技巧等。之后20 min进行讨论，引导病人讲述如何应对高血压，如何进行管理，分享心得体会，饮食营养、运动、生活方式、治疗、压力应对策略等方面均可，同时回答病人的疑惑。在讨论阶段，研究对象可就自身问题进行描述并提出解决方案。在这一过程中研究对象被赋能，即使没有医务人员的帮助，他们也可以自行思考并解决问题。而护士在这一阶段主要扮演健康促进者和鼓励者的角色。进行3次会议。

    1.2.4.3 增强自尊水平(3周) 这个阶段是对家属进行赋能的过程，通过病人向家属进行赋能，能够增强病人的信心，更好地自我护理。研究对象向家属讲述自身的问题，并寻求家属的帮助。前一阶段发放的卡片和小册子会交给家属，家属需在小卡片上写3个关于病人的问题。当家属听完病人的讲述和读完小册子后，写下问题并在下次会议时交给研究者。课程开始前，同样询问病人3个问题以检验上次上课效果。为了检测通过小册子向家属赋能的效果，之后会举办3次会议，每次会议持续45 min，研究者、研究对象、家属共同参加。

    1.2.4.4 评价 ①过程评价：每轮课程结束后进行知识提问，了解病人的课题知识掌握情况。②结果评价：干预前后分别测量病人血压、自我护理、生活质量、家庭关怀度情况。③质量控制：在增强自尊水平阶段，研究者给每个对象打电话，以监督落实病人向家属赋能情况。

    1.2.5 评价指标 ①生理指标:纳入指标为收缩压、舒张压和体质指数(BMI)值。②中文版高血压自我护理量表:该量表由约翰霍普金斯大学Han等[12]研制，中国学者陈烨[13]汉化，共有行为、动机、自我效能3个分量表，分别用来测量高血压病人的自我护理行为、动机和自我效能水平。各量表均包含20个条目，采用Likert 4级计分法，得分在20～80分，得分越高表示自我护理行为、动机、自我效能越高。中文版行为、动机、自我效能3个分量表的内部一致性、重测信度及分半信度分别为0.823～0.962，0.765～0.964，0.753～0.908。③生活质量量表:SF-12(medical outcomes study short-form health survey 12)是国际上普适性量表，用于测量过去4周的生活质量状况，共12个条目和8个维度，分别为精神健康(mental health，MH)、总体健康(general health，GH)、生理功能(physical functioning，PF)、生理职能(role physical，RF)、精力(vitality，VT)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、情感职能(role emotional，RE)、社会功能(social functioning,SF)[14]。该量表评分分为生理总评分(physical component summary，PCS)和心理总评分(mental component summary,MCS)，生理总评分(PCS)包括GH、PF、RP、BP 维度，心理总评分(MCS)包括VT、SF、RE、MH 维度。其中第1、8、9、10题反向评分，测得粗分参照公式转化为标准分后计算总分,得分越高表示生活质量越好[15]。

    1.2.6 资料收集方法 研究者经过统一培训调查指导语和资料收集方式，指导低收入高血压病人在干预前后分别填写一般资料问卷、收缩压、舒张压、BMI值、自我护理能力和生活质量量表。对于文盲或听说读写能力较差的研究对象，调查者将量表条目以通俗易懂的语言读出后，根据病人回答填写问卷。问卷当场发放、当场回收，回收后检查问卷质量，有无漏项，及时查漏补缺，问卷回收率100%。

    表1 病人一般资料(n=36)

    表2 干预前后血压和BMI值比较

    表3 干预前后病人自我护理得分比较 单位：分

    表4 干预前后生活质量得分比较 单位：分

    3.1 以家庭为中心的赋权模式干预对低收入高血压病人生理指标的影响 表2显示低收入高血压病人的收缩压、舒张压和BMI明显下降，本研究与Keshvari等[16]的研究结果一致。Keshvari等[16]以老年高血压为研究对象，实验组采用FCEM 4步干预法，干预结束1周后和1.5个月后测量血压和授权水平情况，收缩压和舒张压均下降明显，并且病人感知威胁、自我效能、自尊等8个维度授权水平提高。说明既往低收入高血压病人因为生活奔波，较少顾及病人的血压和BMI情况，缺乏血压和BMI管理意识与能力，家庭赋权方案针对病人现存的问题进行针对性指导后，提高了病人血压和BMI管理意识。

    3.2 以家庭为中心的赋权模式干预对低收入高血压病人自我护理的能力影响 本研究显示，采取以家庭为中心的赋权干预模式后，低收入高血压人群的自我护理动机和自我护理效能显著提升，但是自我护理行为并无显著性差异。说明以家庭为中心的赋权方案以其专业化干预方案，提升了家庭健康决策参与度，满足了家庭信息支持的需要，同时增进了家庭情感关怀感，可最大程度地促进病人的自我护理能力，这与其他研究一致[17-18]。但因为经济水平的限制，膳食结构不甚合理，不良生活方式根深蒂固，在行为改变方面还需要病人及家属长期的坚持和努力。

    3.3 以家庭为中心的赋权模式干预对低收入高血压病人生活质量的影响 在生活质量方面，本研究干预2个月后可以提高病人生理生活质量及心理生活质量，这与先前的研究结果一致[19-20]。家庭成员对高血压知识技能的掌握，可作为病人的健康同伴，督促病人改善不良生活方式，最终可改善病人的生活质量。本研究还发现病人生理功能维度无明显改善，但生活质量中心理维度均有改善，提示以家庭为中心的赋权方案在干预早期更能促进低收入高血压病人心理健康的提升。另一项随机对照研究表明，采取以家庭为中心的赋权模型(FCEM)策略的方案后，病人生活质量、感知压力和状态焦虑会随着时间的推移而改善[21]。说明家庭赋权的长期效应值得在低收入高血压病人中进一步研究。

    本研究探讨了以家庭为中心的赋权模式对低收入高血压病人生理指标、自我护理能力和生活质量的影响。发现该模式可显著降低病人收缩压、舒张压、BMI值。同时，可以提高病人的自我护理动机和自我护理效能，但是在自我护理行为改善方面仍有待进一步的研究，也可能本研究对象多为低收入人群，经济能力和硬件设施的限制是其较大的阻碍因素[5]。本研究尚存在一些局限性，本研究的干预时间为2个月，比较了干预前后病人各方面指标的变化，仅初步验证了以家庭为中心的赋权模式在低收入高血压病人中的应用效果，今后可进一步研究本模式对病人及家属长期效应的纵向轨迹变化。

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