基于“女子以肝为先天”论治女性青春期后痤疮
张佳玉综述,顾 炜审校
(1.辽宁中医药大学 辽宁 沈阳 110000;
2.辽宁中医药大学附属医院皮肤科 辽宁 沈阳110000)
寻常痤疮是一种好发于颜面、胸背等处的毛囊、皮脂腺慢性炎症性皮肤病[1]。皮损一般表现为粉刺、丘疹,严重时可见结节、脓疱,日久伴色素沉着等[2]。临床发现痤疮的发病不仅局限于青少年,成年女性的发病率也呈上升趋势[3]。青春期后痤疮分为持续性和迟发性两种,前者指从青春期开始直到中年皮损仍然持续存在,后者在青春期后(通常25岁之后)开始发病[4]。西医认为此病与痤疮丙酸杆菌、炎性损害、毛囊皮脂腺导管角化以及油脂分泌过多等密切相关[5]。青春期后痤疮,其发病机制尚不明确,多与日常生活习惯、体内激素水平、遗传、药物、化妆品等影响因素有关[6]。如今快节奏的生活方式,女性承担家庭和工作所带来的双重压力,易感焦虑、紧张甚至抑郁等不良情绪。临床研究表明:精神紧张是诱发痤疮发病或加重的重要影响因素[7]。痤疮属损容性皮肤病,在影响美观的同时,亦可加重患者的情志不舒,恶性循环,不利于病情好转。祖国医学将痤疮命名为“粉刺”、“面疮”。古代前贤多从肺、胃进行论治,明·陈功实《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》:“粉刺属于肺,齄鼻属脾,总皆血热郁滞不行而生酒刺也”。后代医家箕引裘随,将痤疮病因病机归纳为外邪、湿热、痰凝、热毒、血热、肝肾亏虚、冲任不调等方面[8]。又因女性善“郁”的生理特点,结合肝喜调达而恶抑郁这一生理特性,故笔者以“女子以肝为先天”的思想为指导,从肝的生理病理特点、肝经循行、女性痤疮与肝的关系、以及肝与他脏之间的关系这四个方面进行阐述,以兹为临床辨证论治女性青春期后痤疮提供新思路。
清·叶天士《临证指南医案》载:“女科病,多倍于男子,而胎产调经为主要。淋滞瘕泄,奇脉空虚,腰背脊膂,牵掣似坠,而热气反升于上。从左而起,女子以肝为先天也”[9]。正式提出“女子以肝为先天”的理论思想。其所论述的女子,并非指所有女性,而是指育龄期女性。此外,叶天士还认为:“肝脏之病,较之他脏为多,而于女子尤甚”,《未刻本叶氏医案》云:“凡妇科杂,偏于肝者居半”[10],均指出肝对女性尤为重要。肝主藏血,女性以血为本,更加佐证这一观点。后其弟子将叶天士学术思想进行总结:“奇经八脉,固属扼要,其次最重调肝,因女子以肝为先天,阴性凝结,易于拂郁,郁则气滞血亦滞”[9]。这与肝主疏泄,喜调达这一生理特点密切相关,可见女性青春期后痤疮患者不可忽略从肝辨治。金·刘完素在《素问·病机气宜保命集》中提到:“天癸既行,皆从厥阴论之”[11],指出在治疗孕龄期女性时,应以血为本,从肝经出发,此为正解。基于上述理论,笔者以“女子以肝为先天”这一理论思想为原则,从肝出发,对青春期后痤疮进行论述。
2.1 痤疮与肝主疏泄的关系:肝木也、属春,主疏泄、调情志。“肝者,将军之官,谋虑出焉”,旨说明肝为刚脏,体阴而用阳,其性调达而恶抑郁。若肝气条畅,肝血有所藏,则阴血四散有序,脏腑得以濡养,从而五脏劲坚,百病难生[12]。若肝疏泄失司,一则疏泄不及,情志抑郁,此为气机难畅,郁结于肝,从而肝气失调,肝郁气滞故有“肝性多郁,宜泄而不宜补之说”[13]。元·朱震亨《丹溪心法》所云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”[14]。明·赵献可《医贯·郁病论》曰:“凡郁皆肝病”。上述医家认为肝易受情志影响,同时五脏是一个有机整体,因郁而病,因病致郁,两者互为因果。痤疮亦如此,情志与皮损之间相互影响,情绪抑郁不畅,郁积于内,使皮疹迁延不愈,即《灵枢·本神》提出:“忧愁者,气闭塞而不行”。若疏泄不及,则气机难畅,日久化火,火曰炎上,熏蒸于面部发为痤疮。二则疏泄太过,肝阳上亢,木失调达,以致忿郁恼怒不得疏,使血瘀、痰湿等有形之邪郁积于内,致经络受阻,诱发或加重颜面痤疮。三则明·李梃《医学入门·脏腑相通篇》载:“肝与大肠相通”,有学者认为肝脏与大肠其生理功能关系密切[15],肝的疏泄功能正常,气机顺畅,以助于大肠之糟粕排出。若因情志抑郁,忧思易怒,郁而化火,灼伤津液,致影响肠道濡润,故而传导失司,热毒上泛,凝滞肌肤,发为痤疮。
2.2 痤疮与肝经循行的关系:经络是五脏六腑于体表官窍相互联系的通道,具有运行气血,沟通表里的作用[16]。肝经作为十二经脉之一,与痤疮的发生关系密切。一则肝经走形于前额、面颊、唇周,如《灵枢·经脉》所云:“肝足厥阴之脉,起于大趾丛毛之际……上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅。其支者,从目系,下颊里,环唇内。其支者,复从肝别贯膈,上注肺”[17],肝经循行之处均为痤疮的好发部位。二则肝经由下至上贯通人体,足厥阴肝之分支,穿过横膈,上流注肺,两者经络相贯,肝受其害,肺必受此牵连;
根据经络走行,肝经与胃经相交,肝经郁阻必邪克胃肠;
不仅如此,虽肝与大肠在经络走形上没有直接相连,但肝胆相表里,大肠与胆经合于宗脉[18],故大肠可通胆,与肝相沟通;
此外,冲任、督脉三脉起于胞宫,交汇于足厥阴肝经,肝受其害,胞宫必受损伤;
即肝经受累,必牵连多经,致经络阻滞不通,引发痤疮。
2.3 女性痤疮与肝主藏血的关系:肝主藏血,司血海。唐·王冰《黄帝内经素问注》曰:“肝藏血,心行之,人动则血运行诸经,人静则血归于肝脏,肝主血海故也”。医家李时珍《本草纲目·妇人月水》认为:“女子,阴类也,以血为主”。即肝血充足,下注冲脉,血海充盈,即女性月经以时下。反之女性出现月经量少,经期不调等表现,即女子与肝主藏血关系密切。痤疮的发生,其一女性自身在各个阶段耗血,调理失当,如《灵枢》言:“今妇人之生,有余于气,以其数脱血”[19]。中医认为女子属阴柔之体,其经、孕、产等特殊生理功能,均与血密切相关,加之不同阶段的多次失血,或机体长期处于工作、压力等状态下,休息欠佳,气血生成不足,而致血虚,血主阴也,《素问》中提及阴液不足生内热,中医认为津血同源,故阴血不足则虚热内生易发痤疮。其二肝主藏血之功,与肝主疏泄之间并不是孤立存在的,因肝体阴而用阳,肝主藏血为肝主疏泄的物质基础,即血能养肝,肝属风木之脏,木疏则气畅,同时血能载气,肝血充足,可制约肝阳过亢;
反之气郁使得阳气郁遏不得发,致人体疏泄异常,郁经于皮下,久而津液不行,血行不畅发为痤疮。
3.1 肝郁气滞:清·黄元御《四圣心源》称“风木者,五脏之贼,百病之长”[20]。《灵枢·本神》提出:“忧愁者,气闭塞而不行”。《黄帝内经》云:“凡病之所以,无不因于肝气之郁”。综上可知,木不喜郁,以达为顺,若木气通畅,则气机顺条,全身经络脏腑之气顺畅,升降运动得以平衡。反之情志不遂、气机郁结,使有形之邪郁积于脏,久之火热上炎致经络受阻,发于面部而生痤疮。
肝郁气滞型表现为皮损好发于面颊,多伴有心烦易怒、胸胁胀满、经前乳房胀痛,舌暗苔白,脉弦数[21]。应以疏肝解郁为治疗之法。翁鹤[22]认为,中医治疗痤疮,以辨证为要,提出痤疮的病机以气郁为本,火热为标。根据临床经验总结以经方柴胡疏肝散为基础方,结合患者临床证型及颜面皮损等情况随证加减,以达到解郁、清热、化痰、解毒等功效。谭金华[23]等认为痤疮的发病不仅与体内的致病因素有关,还与患者心理因素关系密切,故以“郁而致痤,痤亦致郁”为理论指导,认为肝郁气滞是痤疮的分型之一。自拟粉刺Ⅰ号颗粒剂,在改善患者精神心理状态的同时,使得痤疮转愈,并强调在配合汤药治疗的同时,患者应放松心态,切勿过分关注皮损。周宝宽[24]等不拘于传统口服汤药治疗本病,认为中药外用,药效直达病所,疗效显著。自拟九味疏肝解毒汤外洗湿敷,足浴泡脚的同时,将自拟十味解郁散中的中药研磨成粉,配以红霉素软膏外用涂患处,两方配合使用,对痤疮的治疗大有裨益。
3.2 肝肺郁热:清·李冠仙《知医必辨·论肝气》所著:“人之五脏,惟肝易动难静,其他脏有病,不过自病,惟肝一病,即延及他脏”。五脏之中,肺主气,司呼吸,以降为常;
肝主疏泄,调气机,以升为顺,故有“肝从左升,肺从右降”之说,肝肺二脏升降有序,气机顺畅,阴阳调和。正如《素问·天元纪大论篇》谓:“金木者,生成之终始也”[25]。可见肝与肺两者相辅相成。有学者[26]认为肺与痤疮有着密不可分的联系。若因多种内外因素使得肝疏泄不及,肝火炎上,反侮肺金;
肺为娇脏,易感外邪,邪气入内,肺气不宣,久必生热,上炎面部而生痤疮。
肝肺郁热型表现为皮损以粉刺为主,皮疹色红,女性经前皮损加重。伴皮肤灼热、气息热,月经不调、小腹胀满,舌尖红,苔薄黄,脉弦或滑数[27]。应以疏肝清肺、清热解毒为治疗之法。李斌[28]认为痤疮的病机核心在于肝郁肺热,他强调在清肺经郁热的同时,不忘调肝,以肺调肝畅为治疗之本。同时,在临床治疗中辨病与辨证相结合,以清肺祛脂药为主,佐以四逆散中疏肝理气之药为辅,一主一辅,屡收捷效。李小娟[16]认为痤疮患者多与体内湿热、湿毒等致病因素密不可分。在治疗此型痤疮时,以清肺热,疏肝气为基本治疗原则,根据患者病情差异辨证选药,同时重视引经药的临床使用,在治疗时应抓主症,兼顾兼症,使药达病所。
3.3 肝郁脾虚:东汉·张仲景《伤寒杂病论》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”[29]。提出即病防变思想,亦强调“疏肝”可实脾的重要性,可见肝与脾关系密切。清·叶天士《临证指南医案·肝风》指出,“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升……遂其调达畅茂之性,何病之有?”[9]肝为将军之官,变幻莫测,根据相乘关系,肝之病变,首冲脾脏。生理上,肝属木、主疏泄,气机条畅,脾胃升降有序;
脾属土、主运化,脾气健运,水谷精微充盛,气血得以生成、运化,使肝得到濡养而肝气调达。病理上,若疏泄失司,气机郁结不畅,影响脾主运化;
又因脾虚不得运化水谷,使其肝脏濡养欠佳,久之肝脏受累,故肝、脾二脏相须相制为用。现代女性承受过多压力易出现肝气郁结,从而气机运行不畅,水液疏布失常,湿邪停聚中焦,而脾喜燥而恶湿,湿邪日久伤及脾脏,痰湿内生,故湿邪凝滞肌肤而成痤疮。
肝郁脾虚型表现为皮损分布在面部两侧,以炎性丘疹为主,疹色暗红,伴情绪不畅、急躁,入睡困难,大便几日一行,便质稀。舌暗边瘀点,苔白、脉弦[30]。应以疏肝健脾,活血化瘀为治疗之法。朱海莉[31]认为现代生活压力之大使得女性易怒伤肝,思虑伤脾,木气乘土,并提出痤疮之责在于肝郁脾虚,兼有痰结郁热。以丹栀逍遥丸为主方,治疗肝郁脾虚之主证,同时配二至丸或六味地黄丸治疗女性冲任不调、阴亏之兼症,两方配用,方获疗效。李佩聪等[32]认为,女性迟发性痤疮其根本病机为肝郁气滞,日久脾气虚弱,运用疏肝健脾,清热活血之法。同时结合患者月经前后皮疹的特点及面部分布情况,运用逍遥散合桃红四物汤化裁,古方今用,疗效明显。
3.4 肝肾阴虚:五行认为水木相生,互为濡养。肝疏泄、藏血之功依赖于肾阴涵养;
肾主闭藏,得益于肝血滋养,两者相互为用,即有“乙癸同源”、“肝肾同源”之说。而女子以肝为要,以肾为本。肝肾为母子关系,故一方不调,另一方必受其害。生理上,藏泄互用,肝之疏泄受肾主闭藏所制约,闭藏有度得益于肝的气机条畅。若气机不畅则影响肾精贮藏及输布,反之,疏泄不及,情志内伤化火,灼伤阴液,肾阴亏虚,致机体阴阳失衡,则出现肝肾阴虚,虚热上扰,而发痤疮,女性患者则多伴月经不调。清·高世栻《医学真传》提出:“冲任之血,肝所主也”。肾为一身经脉之源,与冲任二脉关系密切。若肝肾不足、阴虚火旺,则冲任失于濡养,熏蒸肌肤而发痤疮。
肝肾阴虚型表现为皮损以颊颌为主,以粟粒大小丘疹为主,疹色暗红,经期症状加重,伴有五心烦热、眩晕耳鸣,舌红少苔,脉细[33]。应采用疏肝解郁、滋阴清热治疗之法。周培培等[34]认为病因病机为辨病之根本,而痤疮病因之本在于肝肾阴虚,故以滋肝补肾为主。此型痤疮对于女性而言常伴有冲任失调、紊乱等,多选用益母草、当归、川芎等调经药,在治疗皮损的同时,兼顾调经。梁黎慧等[35]认为诸阴之本为之肾,阴水不足,脏腑失养,致虚火偏盛,上灼肺、肝等脏腑使之相火上行于面部发于痤疮,可见痤疮发病之本为肝肾阴虚。还指出诊治痤疮之要为“辨病、辨证、辨体”三者相结合,以二至丸滋养肝肾为基础方,结合患者临床表现,兼顾体质,标本兼顾。
综上可知,叶天士“女子以肝为先天”理论,强调肝对女子生理、病理的重要性,对临床治疗女性青春期后痤疮有指导意义,肝主疏泄,调畅情志,且与他脏有着紧密联系,故治疗女性青春期后痤疮应以疏肝为主,配以清肺、理脾、温肾固本。此外,患者在系统治疗过程中,还应保持情志舒畅、规律作息、饮食清淡,减少化妆品的使用频率等,有助于痤疮的愈合及预后。通过以上论述,希望对女性青春期后痤疮的临床治疗提供新思路。
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