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    周晋华诊治肝癌临床经验

    时间：2023-01-14 12:00:18来源：百花范文网本文已影响人

    曹思敏，周晋华

    1 安徽中医药大学 安徽合肥 230031

    2 安徽省中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

    肝癌作为最常见的恶性肿瘤之一，2018年世界卫生组织（WHO）报道其发病率居第6位，死亡率居第2位[1]，对公共健康安全造成了极大威胁。肝癌初期并没有典型临床症状，肝区不适、食欲不振、消瘦是本病最具特征性的症状。因此临床上大多数就诊患者都处于中晚期，总体预后较差。肝癌的治疗主要是手术治疗（肝切除术、肝移植术）、局部消融治疗、肝动脉化疗栓塞术（TACE）、放疗及全身治疗，其中全身治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗及中医药治疗等[2]。中药可以促进肿瘤细胞凋亡、还能通过抑制肿瘤细胞增殖及血管形成达到治疗肿瘤的效果[3]。中医药不仅能单纯发挥抗癌消瘤的作用，此外还可与放化疗等西医治疗相联合，起到减毒增敏的作用，大大改善肝癌患者的临床症状，显著提高患者生存质量。

    周晋华教授从事中西医结合防治恶性肿瘤二十余载，系我院主任医师、硕士生导师，学贯中西，擅长中西医结合治疗各种临床常见癌病，尤其是在肝癌的诊治方面。笔者有幸跟师学习，现将其衷中参西、中西医结合诊治肝癌经验介绍如下。

    肝癌并无具体的中医病名，但根据其发病特点和临床表现与历代中医著作中的描述，大致归属为“癖黄”“积聚”“癥积”“肥气”等范畴。《难经·五十六难》云：“肝之积名曰肥气……痃疟，连岁不已。”《诸病源候论》中“癖黄”所记载的临床表现“故胁下满痛而身发黄”也与肝癌十分相似。

    肝癌之内因主要在于正气亏耗。正如《医宗必读》中所提及：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”正气不足，邪气趁虚而入，正不胜邪，邪毒久羁，脏腑功能失调从而导致气机郁滞，血瘀闭阻，痰湿内生，日久蕴热化生癌毒。肝癌初期多属肝郁脾虚，气滞血瘀，癌毒内蕴，发为肿瘤。晚期由于癌毒伤津耗气，暗耗阴液，正气大伤，故气血双亏、肝肾阴虚之证多见。周教授强调“脉络不通”是肝癌的主要核心病机，扶正通络是治疗肝癌的重要大法。

    对于肝癌早期，有手术指征的患者，优先行外科手术切除，绝不可延误时机，并根据术后病理结果选择配合辅助性放、化疗。无法行单纯手术的病人，应考虑进行介入治疗或是局部消融治疗。中晚期患者的治疗主要是以全身治疗为主，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、中医药治疗及对症支持治疗等。中医药干预可贯穿整个肝癌治疗全过程，不仅发挥抗癌消瘤的作用，还能对西医疗法减毒增效并可有效改善患者临床症状。

    1 手术与中医药联合

    中医药干预可以参与手术治疗全过程。中医认为手术耗气伤血，术前中医药干预应以益气扶正固本、调和阴阳气血、调整脏腑功能为重点，最常运用益气健脾、养血活血法等，尽量使患者接近“气血冲和、阴平阳秘”的状态。术后则应当扶正祛邪并重，通过祛邪解毒、养正消积以清除残留的癌细胞、防止复发。通过益气养血法、健脾和胃法调节患者脾胃功能，提高免疫力，尽快使患者体质恢复。对于手术后出现自汗、神疲乏力等症者，以补气健脾为主，周教授常以黄芪建中汤加味。若是术后出现低热、口干、盗汗、大便秘结等症者，则当以养阴生津为主，周教授常用沙参麦冬汤加减。术后感染出现发热、口干、口苦、大便秘结者，以清热解毒、和营养血为主，周教授临床常用五味消毒饮配伍清热凉血之品。术后身体状态基本恢复之后，病证结合辨证论治，坚持扶正祛邪的原则，在养正的同时，最大限度地应用散结消积、散瘀通络的方法，最大程度消灭剩余的癌细胞，身体的抗病能力也得以恢复。

    2 介入治疗与中医药联合

    中医药干预联合介入治疗可以从术前，术中、术后三个方面概括：介入治疗易使正气受伐，气机阻滞，会加重脾胃虚弱，肝气不舒，故介入治疗前中药干预的重点在于健脾疏肝、理气散结，增强体质，调节机体免疫功能，周教授常以四君子汤加味。介入治疗时中药制剂可通过肝动脉栓塞或是肝动脉灌注发挥抗癌消瘤作用[4]。介入治疗结合中医辨证论治，对化学药物起增敏增效的作用，并能减轻其毒副作用，并提高肝动脉栓塞化疗临床疗效[5]。介入治疗术后常见胃肠道反应、骨髓抑制及术后疼痛等并发症，中医药干预不但能有效防治介入术后并发症，还能起到保护肝功能、调节免疫功能的作用[6]。周教授常用夏苓止呕汤加减治疗介入术后胃肠道反应，出现骨髓抑制常用当归补血汤加味。

    3 局部消融治疗与中医药联合

    中医认为肝癌局部消融治疗后会影响机体气机运行，导致气机不利，加之肝癌患者多有脾虚以致痰湿内生，气郁痰湿日久化热，导致患者出现发热、口苦、纳呆等不适反应，可用清肝健脾祛湿之法。周教授常用茵陈蒿汤加香砂六君子汤加减，两方合用共起健脾理气清肝之功效。

    4 放、化疗与中医药联合

    在治疗前通过益气健脾、补益肝肾、滋阴养血来改善身体状态，从而提高对放、化疗的承受能力。在治疗过程中以益气养阴生津、理气活血为主，周教授临床常用生脉散加益气活血之品，大大降低放、化疗毒副作用，且起到增敏效应。需要注意的是中医认为放化疗攻伐邪气，耗损正气，因此病人在处于放化疗治疗中时应尽量减少攻伐药物及解毒药的应用，以防伤正太过。治疗结束后，周教授常以养阴清热、益气生津法消除毒副反应，通过扶正祛邪、活血通络、消积散结以清除剩余癌细胞，使患者体质状态尽快恢复。

    5 靶向治疗与中医药联合

    中医药干预可减少靶向治疗不良反应发生率，增强临床疗效，改善患者生存质量。肝癌常用的分子靶向药物索拉非尼具有抗血管生成和抑制肿瘤细胞增殖两重效用[7]。研究表明槐耳颗粒联合索拉非尼显著提高了晚期肝癌临床疗效，明显减少不良反应发生率，有效改善病人免疫功能，明显提高病人生活质量[8]。周教授提出肿瘤新生血管形成的机制与中医学中的瘀血阻滞，脉络不通密切相关。靶向药物抗血管生成与中医的“活血通络”类似，故在运用靶向治疗过程中，应减量使用活血药或攻毒药。靶向治疗常见皮肤毒性、胃肠道反应、高血压、脱发等不良反应[9]。临床周教授常加清热燥湿、祛风止痒之品如苦参、白鲜皮等治疗皮疹。

    6 免疫治疗与中医药联合

    随着肿瘤治疗进入免疫时代，肝癌的免疫治疗成为热点。中医药能有效调节肝癌患者的免疫功能，中医药与免疫抑制剂联用可以改善患者免疫紊乱状态，增强抗肿瘤作用[10]。中医药在缓解免疫治疗常见自身免疫性炎症如皮肤毒性和胃肠道毒性等不良反应，发挥着重要作用[11]。周教授常加清热燥湿、祛风止痒之品治疗皮肤毒性。常加益气祛湿，健脾和胃之品缓解胃肠道毒性。

    周教授指出脉络不通是肝癌的核心病机，在治疗要重视活血通络，气血运行得畅，脏腑功能得以恢复。故临床常配伍莪术、三棱、川芎、郁金、延胡索、土鳖虫、水蛭等活血消癥药。癌毒日久耗气伤津，放、化疗也易造成患者气血津液大伤，兼之肝体阴而用阳，故可在辨证论治的基础上酌情加入如沙参、麦门冬、枸杞、石斛等养阴生津之品。肝之病变常累及脾胃，洽疗肝癌常可加白术、茯苓、薏苡仁等益气健脾祛湿药，辅以鸡内金、麦芽、建曲等健脾助运之品，不但能改善脾胃虚弱，使气血生化有源，还可防止养阴药滋腻影响脾胃功能。气滞、痰湿、血瘀相互博结日久化热蕴而成癌毒，故常临证配伍白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、蒲公英、蛇莓等清热解毒药物。清热解毒药多性味苦寒，易损伤人体阳气，影响脾胃功能，而癌症患者本身就存在脾胃虚弱，故不可过用清热解毒药，以免大举攻邪而正愈伤，且应配伍益气和胃之品合用。此外，虫类药在治疗肝癌中有独特优势，虫类药擅于攻逐瘀血、通络止痛、破积消癥，其性猛而力专，可入里入络，直攻病穴。周教授治疗肝癌常配伍全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、土鳖虫等归肝经的虫类药。

    若肝癌患者存在肝炎背景，可选用青蒿、蚤休、大青叶等抗病毒药；
    肝硬化患者则酌加鳖甲、牡蛎、三棱、莪术等软坚散结及活血化瘀之品。若伴肝功能异常，转氨酶升高的患者，辅加五味子、垂盆草、矮地茶等护肝降酶之品。晚期兼见黄疸、腹水者，黄疸可用茵陈蒿、垂盆草、金钱草、栀子等利湿退黄之品；
    腹水明显者加入茯苓、泽泻、车前子、薏苡仁等。疾病过程中，患者两胁肋胀痛，加金铃子散以疏肝理气；
    若呈针刺样疼痛则加莪术、郁金、三棱、延胡索、川芎等活血止痛药。病程中患者低热时作，因癌毒暗耗阴液，阴虚内热，临证加青蒿、银柴胡、鳖甲等清退虛热药。疾病进展至晚期，常常出现消化道出血、可用藕节炭、血余炭、地榆炭、白及、仙鹤草等收敛止血药，临床疗效颇佳。

    江 某，男，73岁，2021年2月7日 初 诊。患 者2020年10月无明显诱因下出现右上腹疼痛不适，反复发作，因疼痛可耐受故当时未予以重视。2020年11月21日出现右上腹剧烈疼痛，完善检查考虑原发性肝癌破裂出血，急诊行 “肝动脉栓塞术+肠系膜上动脉造影”。后于2020年12月18日行“腹腔镜下肝Ⅷ段切除术”，术后病理：肝细胞肝癌伴坏死，中一低分化，大小6.1cm×5.0cm×4.0cm，局部被膜缺损：脉管内未见癌栓，断端切缘（-）。周围肝组织轻度界板性炎，汇管区小胆管增生，急、慢性炎细胞浸润。免疫 酶 标：IHC（21-1633）：肿 瘤 细胞Heppar-（+），GPC-3灶（+），GK7灶（+），GK19灶（+），Ki67（约30%+），GS（+），HSP70（部 分+），CD4（示 血 管），D2-40（示淋巴管）。后于2021年01月05日行肝动脉化疗栓塞术（奥沙利铂10mg +吡柔比星 10mg+超液态碘化油混合乳液3ml）。2021年2月6日胸部CT平扫示：①两肺多发结节：考虑转移瘤；
    ②两肺慢性炎症及陈旧灶，右肺肺大疱，左肺局限性肺气肿，随访：③双侧胸膜稍增厚；
    ④心影增大。近期体重无明显变化。病程中患者右侧肝区疼痛，神疲乏力，气短懒言，纳食可，夜寐尚安，二便尚调。患者有乙型病毒性肝炎病史30年余，自诉曾口服药物治疗（具体不详），有饮酒史30年余，约2两/d。中医四诊：神清，目光暗淡，面色晦暗，表情痛苦，言语低沉，舌质紫暗，边有瘀斑，苔白，舌下络脉迂曲扩张，脉沉。患者中医诊断为：积聚（气虚血瘀证）；
    西医诊断为肝细胞肝癌（伴肺转移 IV期）。诊疗意见：①建议患者行PD-1免疫治疗。②中药1剂/d。四诊合参，辨证属正虚邪实、气虚血瘀证。治以扶正祛邪、益气健脾、祛瘀通络。处方：黄芪20g，女贞子15g，灵芝10g，绞股蓝10g，蛇舌草10g，茯苓10g，蛇莓10g，茵陈蒿10g，延胡索10g，人参叶15g，白术15g，土鳖虫6g，徐长卿10g，远志10g，莪术10g，半边莲10g，鸡内金15g，法半夏10g，枳壳10g，侧柏炭10g，茜草炭10g，炙甘草6g。共14剂，内服，1剂 /d，早晚温服。方中用黄芪、白术、灵芝、人参叶、绞股蓝益气扶正；
    鸡内金、茯苓健脾助运，女贞子、远志补益肝肾；
    蛇舌草、蛇莓、茵陈蒿、徐长卿、半枝莲、清热解毒；
    延胡索、土鳖虫、莪术祛瘀止痛、法半夏、枳壳行气散结，侧柏炭、茜草炭收敛止血，炙甘草调和诸药。

    2021年2月24日二诊。患者于2021年2月10日排除免疫治疗相关禁忌后，行“辛迪利单抗200mg静滴+卡培他滨1.5gD1-14”方案治疗，辅以止吐、护胃等减轻胃肠道反应。患者诉咳嗽咳痰，痰中带血丝，自觉肝区疼痛，倦怠乏力等症状较前有所改善，纳差，夜寐安，二便调，舌暗红，舌下络脉迂曲扩张，苔白，脉弦。前方去徐长卿、蛇莓，加川贝母15g，陈皮15g，谷芽15g，石菖蒲6g，桔梗10g，苦杏仁10g。共14剂，内服，1剂 /d，早晚温服。患者免疫治疗周期结束，脾胃功能受损，去徐长卿、蛇莓清热解毒药以免正气愈伤，加用陈皮、谷芽、石菖蒲理气化湿，桔梗、川贝母、苦杏仁宣肺止咳。

    2021年3月8日三诊。连续服用中药1月，患者自诉咳嗽咳痰明显减轻，肝区疼痛较前明显改善，神疲乏力较前明显好转、舌下络脉瘀滞较前减轻，面色较前红润、纳寐可，二便调，舌暗红，苔白，脉弦细。患者目前临床症状得到明显改善，体质得到明显增强。继予二诊方治疗，并嘱患者按期行免疫治疗。

    按：患者年高体衰，阴阳失衡，脏腑失调，气血生化不足、运行不畅，气机郁结，气滞、血瘀与邪毒互结日久，癌毒内生，终致癌病。周教授分析指出：患者病属晚期，癌毒耗伤人体气血津液，正气大伤，不耐攻伐，当以扶正为主。结合患者舌苔脉象，四诊合参，证属“气虚血瘀证”。治疗上以益气固本、扶正祛邪为主，辅以散结消积，祛瘀通络，标本兼顾。其次，由于各种癌病都与肝、脾、肾三脏功能失调相关，故治疗中应酌情加入补益肝肾、健脾和胃之品。

    周教授认为肝癌的治疗应秉持“整体观念”，瘤体是癌病的局部征象，治疗过程中不应只关注瘤体，忽视病人整体情况。若一味只顾祛邪抑癌，攻伐太过而大伤正气，无法取得长效治疗效果，不利于患者后期治疗及远期生存预后。在“辨证论治”的指导思想下，结合西医不同疗法，分类分期运用中医药论治肝癌，中西医结合制定个体化治疗方案。

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