“四辨三法”在股骨头坏死中医临床诊治中的运用
李雪枫,康武林,袁普卫,杜龙龙,高启萌
(1.陕西中医药大学,陕西咸阳712000;
2.陕西中医药大学附属医院,陕西咸阳 712000)
股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是骨科临床常见且难治性疾病,多发于青年和中年[1]。目前全世界有超过2 000万的ONFH患者,且ONFH患者的数量仍在逐年递增;
我国约有800多万的ONFH患者,每年新增患者约15万[2-3]。ONFH按病因可分为创伤性和非创伤性两大类,其病理机制尚不完全清楚。臀部或腹股沟区疼痛是ONFH的主要临床表现,但ONFH早期多无明显症状和体征,容易造成误诊和漏诊。研究[4]表明,ONFH总误诊率接近一半,其中ONFH被误诊为其他疾病者占77.2%,其他疾病被误诊为ONFH者占22.8%。因此,ONFH的诊治是目前骨科临床的一大难题。
中医学对ONFH的认识较早,根据其临床表现,可将其归属于“骨痿”“骨蚀”“骨枯”等范畴[5]。随着中医对ONFH研究的不断深入,ONFH的中医诊治也更加精确[6]。全国第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、陕西中医药大学第一附属医院骨科主任刘德玉教授,以整体观念为指导,结合体质学说,遵循陕西省名老中医李堪印教授在治疗骨伤疾病方面倡导的四辨(辨病、辨证、辨位、辨体质)之辨病体系[7],并结合临床实际,提出治疗ONFH的“三法”,即内服中药、针药外治、动静结合,力求早期精确诊断,以更有效地防治ONFH。
四辨是指辨病、辨证、辨位、辨体质的辨病体系。
1.1 辨病中医学认为,“病”包含疾病的病因、病机、发生、发展和预后,反映疾病的本质,是疾病发展全过程的概括。刘德玉教授提出要想明确诊断ONFH,首先要明辨其病因病机及病症特点。
1.1.1 辨病因病机股骨头坏死的病因病机在于跌打损伤、体虚感邪以及劳伤。创伤性股骨头坏死患者多缘于股骨颈或髋臼骨折、髋关节脱位、严重的髋关节扭挫伤(无骨折,有关节内血肿)等[8],创伤后导致骨断筋伤,而使血行、脉络受阻,气血壅滞,筋脉挛缩,久而失于濡养,故发为此病,即创伤性股骨头坏死的病机特点为“瘀”。非创伤性股骨头坏死患者的病机则具有痰瘀互结的特点。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“大抵脾胃虚弱,……脾病则下流乘肾……是为骨蚀,令人骨髓空虚,足不能履地。”肾为先天之本,脾为后天之源,脾胃所化生的后天气血与肾之先天精气相互滋养,维持骨体的生理功能。脾肾亏虚是ONFH发展过程中的重要因素。激素为“纯阳”之品,为中医的“药邪”,易灼损肾阴、肾精,肾之精血过损,无以化生津气,津气不能推助,极易成瘀;
酒乃熟谷之液,其气剽悍类似于卫气,过量饮酒会化生湿热,导致体内津液积滞,脾胃受损,运化失职,凝聚而成痰,日久可致瘀,痰、瘀胶结为邪,痹阻筋骨关节,气血不畅,则发为非创伤性股骨头坏死。另外,血红蛋白疾病(镰状细胞贫血、地中海贫血等)、自身免疫性疾病和特发性疾病也可增加ONFH的风险[9]。
1.1.2 辨病症特点ONFH是一种慢性发展性疾病,其早期症状较隐匿,主诉多以髋臀部疼痛伴活动受限为主。刘德玉教授特别强调,诊治ONFH要详细询问病史,如既往有无外伤史、纵酒史、长期服用激素药史、减压环境工作史(潜水员或者高空飞行员)、接触放射性物质等。其次需细化体格检查,如详查患者的髋关节活动度、双侧腹股沟点压痛、双足跟叩击痛等。同时还应辅以电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)等辅助检查。CT、MRI对骨结构具有较高的敏感度[10],能尽早诊断ONFH。而早诊断、快速治疗是防治ONFH进一步恶化的有效措施。此外,还可从疼痛性质、步态来鉴别ONFH与其他骨关节疾病。如髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎在临床常表现为静息痛,而ONFH多表现为负重痛;
髋关节疾病均可引起跛行,可分为疼痛性跛行和短缩性跛行,而ONFH可出现疼痛性跛行;
部分患者合并类风湿关节炎和强直性脊柱炎,可出现强直性步态,此时已为ONFH晚期。
1.2 辨证“证”是中医诊断特有的概念。辨证是在辨病的基础上对疾病进行综合分析,从而对疾病当前的发展情况做出本质判断,是中医临床诊断的核心步骤和决定性因素[11]。刘德玉教授认为,对ONFH的辨证要以整体观念为基础,根据本病轻重、缓急的演变,尤其重视舌象、脉象的体征变化,综合辨证。
刘德玉教授根据ONFH临床的病证特点,将其诊断分型具体化,分为气滞血瘀证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证3种基本证型[12]。(1)气滞血瘀证多见于创伤性股骨头坏死。其主症为:①腰髋部偶发性疼痛,如针刺样,夜间疼痛次数增多且痛处固定;
②关节活动受限不明显,关节有沉重感。其次症为:①面色暗滞;
②胸胁胀满疼痛;
③舌紫青暗或瘀斑;
④脉弦或涩。(2)痰瘀阻络证多见于酒精型股骨头坏死或者激素型股骨头坏死。其主症为:①髋部隐痛,下肢困重、麻木;
②胸胁满闷;
③关节沉重。其次症为:①形体肥胖;
②口苦,呕呃;
③舌苔白腻,或舌青暗有瘀斑;
④脉弦涩或涩滑。(3)肝肾亏虚证多见于ONFH的中晚期。其主症为:①患者活动受限,负重则疼痛加重;
②下肢畏寒、僵硬。其次症为:①腰膝酸软,下肢痿软无力;
②头晕或健忘;
③舌淡苔白,部分患者可见舌暗紫;
④脉沉无力。以上3种证型中,符合每型主症2项与次症1项或主症1项与次症2项,则可辨为此证。
但在具体临证时,临床的证型往往相互夹杂出现,其中复合证型占34%左右,故增加了辨证的难度[13]。据此,刘德玉教授指出“证虽夹杂,须分主次”。在ONFH临床诊治中,要以辨虚实为根本,早期ONFH多为外伤或者酒毒、激素所致,气血阻滞,痰瘀凝结,多为实证;
随着病症缠绵数月甚则数年,患者常气血不足,脾肾亏虚,筋脉失养,关节畏寒乏力,此时多为虚证。气滞、血瘀伴随ONFH病程始末,痰、瘀等为主要的病理因素。久劳则损肝肾耗筋骨,致筋骨弛痿,疼痛异常,活动受限。
1.3 辨位刘德玉教授所指的病位,是病邪所影响的局部与整体。ONFH的查体辨位需察局部与整体。望局部髋关节有无淤青,双侧下肢是否长短一致,下肢有无肿胀,关节是否僵硬,痛处是否喜揉喜按,以此判断ONFH的发展情况;
观整体包括面色是否淡白无华,爪甲有无血色,舌形胖瘦与舌苔厚腻,腰膝是否酸软怕冷,是否口渴咽干,是否潮热盗汗,脉象是否沉、浮、弦、滑等,以此辨ONFH是否累及气血或肝肾。辨位论治旨在精准辨位,为后期施治提供依据。
不同类型的股骨头坏死形态与中医证型也有一定的联系[14]。李子荣等[15]将中日友好医院股骨头坏死分型(China-Japan Friendship Hospital,CJFH)与中医证型相结合,认为内侧型多为气滞血瘀证、痰瘀阻络证;
中央型多为气滞血瘀证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证;
外侧型多属于肝肾亏虚证;
极外侧型与全股骨头型较为特殊,为肝肾亏虚证。并有研究[16]表明,ONFH的不同国际骨循环研究协会(Association Research Circulation Osseous,ARCO)、CJFH分型具有不同的中医分型。
1.4 辨体刘德玉教授提出,治疗ONFH的重点在防治。而及时发现致病因素与偏颇体质,可为患者提供个体诊断与特性治疗。中医体质是指人体在生长和发育中,由先天禀赋和后天环境所形成的独特的个体特征,对疾病的发生、发展和预后有重要影响[17]。阳虚质、痰湿质、血瘀质这3种体质的患者发生非创伤性股骨头坏死的风险较高[18]。阳虚体质主要与脾、肾阳虚相关,脏腑阳气不足则运化不利,气血不行,痰瘀滞留,易发展为ONFH气滞血瘀证、痰瘀阻络证;
痰湿体质多因湿浊阻滞中焦,脾失运化,易发展为ONFH痰瘀阻络证;
血瘀质以血行不畅、肤色青紫、舌质紫黯、脉涩等血瘀表现为主要特征,易发展为ONFH痰瘀阻络证。故可定期对偏颇体质的高危人群进行严密观测及随访复查,并采取一定的干预措施,延缓或避免发生ONFH。
三法包括内服中药、针药外治、动静结合三个方面。
2.1 内服中药刘德玉教授认为,ONFH的病在骨,可责之于肾,瘀为其根本病机,故提出补肾活血疗法,并自拟补肾活血方(骨复生胶囊)为基础方,临床应用随证加减,因人制宜,疗效显著[19-21]。补肾活血方组成为:西洋参30 g,三七10 g,鹿角霜15 g,丹参12 g,延胡索12 g,骨碎补15 g,牛膝15 g,土鳖虫12 g,当归20 g,甘草6 g。气滞血瘀明显者可酌加黄芪、赤芍、鸡血藤等,重在补气活血,行气止痛,气行则血运,气行则瘀祛;
痰瘀蕴结明显者可酌加白术、半夏、葛根、枳壳、茯苓、炒薏苡仁等,意在化湿醒脾,行气化痰,通瘀生新;
肝肾亏虚兼血瘀明显者可酌加川芎、路路通、黑附片、桂枝、菟丝子以温肾活血通络。患者若因久病而食欲不振者,可加焦三仙(焦麦芽、焦山楂、焦神曲)助吸收,剂型也可选用丸剂,因丸剂服用方便,并有补益矫味之作用。
2.2 针药外治刘德玉教授主张在服用中药的同时,在患处可采用中药热敷。中药热敷可引药入位,透过皮肤软组织直达病灶,加速髋关节周围的血液循环,使气血通畅,筋脉疏通,协助内服药祛瘀活血,缓解筋脉挛缩。刘德玉教授常选用温热行气、活血止痛的自拟热敷散,以缓解髋关节疼痛,改善活动度[22]。自拟热敷散组成如下:刘寄奴、独活、伸筋草、透骨草各20 g,乳香、没药、制川乌、制草乌、红花各15 g,桑枝、艾叶、花椒、牛膝各12 g,葱白、生姜少许。使用时将上述饮片装入合适布袋,并加入食醋搅拌至潮湿,蒸热后外敷于腹股沟前外侧,每日早晚各1次,每次持续30~40 min,每2日更换药袋。
刘德玉教授认为,髋关节亦为“筋之府”,其周围有大量筋脉结聚,足三阴、三阳经皆起于足,经过髋关节。ONFH患者的髋关节周围肌肉组织挛结,肌肉失养,疼痛明显。针刀疗法治疗ONFH可通过松解、剥离病变组织,降低肌张力,从而改善血液循环,其临床疗效已取得一定认可[23-24]。刘德玉教授采用针刀疗法治疗ONFH时,主要松解以下三处:①关节囊内:仰卧位,以髂前上棘下3~5 cm,偏内2~3 cm处为进针点;
②内收肌群:仰卧位,取耻骨结节和髂前上棘连线1/2处,股动脉搏动处的外1~2 cm为进针点;
③关节外侧:侧卧位,患侧在上,选取患侧大粗隆顶点下3~5 cm处的痛点为进针点。具体操作时,先对术区皮肤常规消毒,局麻后铺巾,垂直刺入针刀,之后逐层连续纵向切割,并对操作部位压迫止血,最后嘱患者平卧休息半小时。
2.3 动静结合刘德玉教授认为,ONFH的康复需动静结合,既需有利于坏死股骨头的修复,又需防止由于长期卧床导致骨质疏松、肌肉萎缩等一系列并发症。ONFH的整个病程中,均提倡非负重活动,目的是减少坏死股骨头承受自身重量的压力,即当患肢抬起时,60%以上的身体重量需由健侧支撑,防止患侧股骨头承受过大的重量;
更重要的是尽量不影响患者的正常生活,要将非负重活动作为一种心理可接受的正常形式[25-26]。同时也要进行髋关节功能训练:①屈膝屈髋蹬腿:患者仰卧位,屈膝屈髋,大腿靠近胸部,双手环抱双膝,下肢缓慢向前蹬腿(可用双手协助完成);
②推式伸展抵抗:患者仰卧位,双膝屈曲90°,双髋尽量外展,双手掌置膝关节上侧,抵抗腿部力量(整体动作犹如标准坐姿);
③直腿抬高后伸:患者俯卧位,双侧伸髋伸膝,患侧直腿位置下行后伸运动;
④髋外展抗阻:患者侧卧位,健侧在下,患侧外展,在最外侧处停顿1~2 s(可用弹力带辅助)。上述每个动作持续1 min,4个动作为一组,每次2~3组,每日1次,患者可根据自己体力酌情增减。
患者马某,男,54岁,2020年11月20日初诊。患者自诉“左髋痛伴活动受限8个月,加重2个月”。患者8个月前无明显诱因出现左髋间断性隐痛,未予重视,2个月前疼痛加重伴活动受限,于当地医院行X线检查,结果示:左侧股骨头内骨质密度不均匀,股骨头形态尚可,未见塌陷。MRI结果示:左侧股骨头缺血性坏死。给予止痛等对症治疗,病情未能有效缓解。遂于2020年11月20日来门诊就诊。刻下症见:患者跛行入室,体型正常。患者夜寐差,左髋疼痛加重。纳差,大小便可;
面黑暗淡,舌质暗红,苔黄腻,脉沉弦。既往有酗酒史。查体示:左髋关节屈曲、内旋、外旋严重受限,左侧腹股沟中点压痛(++),左侧“4”字试验(++),左下肢纵向叩击痛(-),双下肢不等长,左下肢较右下肢短缩约2 cm。中医诊断:骨蚀(痰瘀阻络、气滞血瘀兼肝肾亏虚证);
西医诊断:左侧股骨头坏死(ARCOⅡ期)。治法:补益气血,豁痰健脾,通瘀补肾。方选补肾活血方加减,用药如下:黄芪30 g,当归20 g,茯苓20 g,炒白术20 g,鹿角霜15 g,醋延胡索15 g,薏苡仁15 g,牛膝12 g,土鳖虫12 g,骨碎补12 g,三七10 g,砂仁10 g,甘草6 g,炙吴茱萸6 g。7剂,每日1剂。水煎取药汁约300 mL,分两次于早晚饭后温服。热敷散外用(防烫伤),每2 d1剂。并行小针刀关节囊内、内收肌松解法。同时嘱患者轮椅出行,但5 d后需进行功能锻炼。
2020年11月27日二诊。患者服药7剂后,自诉左侧髋部疼痛较前缓解。舌红苔黄腻,脉细滑。处方于初诊方基础上去鹿角霜,加菟丝子15 g、葛根20 g、鸡血藤20 g,继服14剂。行小针刀内收肌松解。其余疗法同一诊。
2020年12月11日三诊。患者诉左髋部疼痛基本消失,髋关节活动明显改善,久站后偶有隐痛不适。舌红淡黄。处方于二诊方基础上去土鳖虫,调整剂量为黄芪20 g,菟丝子12 g。坚持服药1个月后,患者左侧髋部疼痛基本消失,活动功能明显改善。为求巩固治疗,再次复诊,将上方研粉炼蜜为丸,每日3次,每次服10 g。服药3个月后,患者左侧髋部疼痛基本消失,活动功能正常,嘱患者持续康复锻炼。
按:患者因长期嗜酒,可辨病因病机(辨病)如下:酒毒湿邪入脾胃,导致脾胃运化失司,痰湿蕴阻中焦,阻滞气机,损伤脾胃,脾胃不能润养先天,肾虚则不能温化水湿,痰湿凝聚,气血不通,渐致股骨头坏死;
再结合详细体格检查与X线、MRI检查,可确诊为ONFH。通过患者局部髋关节疼痛尤以夜间为著、面黑暗淡、舌红苔黄腻、脉沉弦等临床表现,可辨位与辨证为左侧股骨头坏死(ARCOⅡ期),证属痰瘀阻络、气滞血瘀兼肝肾亏虚证;
经详询患者,知其平素腹大体胖,不好运动,舌体偏胖,口中黏腻等,辨体当属痰湿体质。综合上述四辨,可确诊本病为ONFH,证属痰瘀阻络、气滞血瘀兼肝肾亏虚证,治疗可行补益气血、豁痰健脾、通瘀补肾之法。方用补肾活血方加减。内服方中,当归、黄芪俱为性温之品,可补气活血;
砂仁、白术、茯苓、薏苡仁下气化酒,燥湿健脾和胃;
鹿角霜、骨碎补、牛膝以补益肝肾;
醋延胡索、三七、土鳖虫止痛散结,活血行瘀,推陈致新;
吴茱萸温经止痛,甘草调和诸药。配合中药热敷,加速气血流畅,舒筋止痛。小针刀治疗选择关节囊内、内收肌松解,可缓解内侧筋脉挛缩,促进血液浸润。再行康复锻炼,以助阳生气。诸法合用,舒筋活络,涤痰祛瘀,行气养血,故邪去而痛止。
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