《医学入门》论治咳嗽
★ 章小红 杨宏志,2(.湖北中医药大学 武汉 430065;
2.湖北省中医院 武汉 430060)
李梴,字健斋,明朝南丰人,江西古代十大名医之一。年少时因病学医,博闻强识,精于临床,于江西、福建等地行医,声望斐然,为旴江医学的杰出代表。晚年因感医典古籍卷帙浩繁,初学者无门径可寻,乃集医书数十家,“闭户四祀,寓目古今,论其要,括其词,发而论之”,终成《医学入门》。该书以歌赋书之,简短明晰,易于记诵,实用非常,为读者所推崇,刻本众多,流传甚广。
《医学入门》对咳嗽的病因病机及临证辨治阐述较为精深,对后世论治咳嗽具有指导意义。现对其中相关经验做以探析,以期于临床辨治咳嗽有所帮助。
咳嗽病名首见于《素问·阴阳应象大论》:“秋伤于湿,冬生咳嗽。”[1]57且有《咳论》对咳嗽的发病表现描述详尽,后世定义咳嗽多以此为基。李氏则将咳与嗽分而论之,认为“咳嗽须分痰与声”[2]73,肺气不利,气逆于上,动而为声则发为咳;
脾失健运,湿从中生,聚而为痰,上干于肺发为嗽;
然二者常并见,肺脾俱动则发为咳嗽。
《内经》对于咳嗽的病因论述为:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气……肺寒则外内合邪。”[1]338皮毛为肺之合,其受邪则内传于肺,或是寒饮冷食入胃,偱肺脉上至于肺,内外合邪而致咳嗽。由此观之,咳嗽之外感、内伤的病因分类已初显雏形。而后历代医家观点多承袭于此,如子和曰:“风、寒、湿、燥、火,皆令人咳。”[3]李杲曰:“肺金受邪,由脾胃虚弱,不能生肺,乃所生受病也,故咳嗽气短。”[4]强调脾胃内伤在咳嗽发病中的重要地位。李氏去繁就简,在前人基础上,结合自身临证经验,于《医学入门》中明确将咳嗽的病因分为外感和内伤,沿用至今。
肺为娇脏,不耐寒热,地处高位,以喉为门户。外邪易犯腠理、口鼻,内舍于肺,肺受邪则气不利,宣发肃降失职,气逆于上而咳。李氏十分强调气候在咳嗽发病中的地位,并指出:“外因四气随时令。”[2]73认为外感咳嗽的病因主要为风、寒、暑、湿,四时主气不同,五脏六腑感邪则异。其与《杂病源流犀注》中“咳之为病,又有四时昼夜之异”观点不谋而合。
对于内伤咳嗽,李氏则赞同《内经》“五脏六腑皆令人咳”[1]337的思想,虽咳嗽之病位在肺,然亦需兼顾其他脏腑。李氏认为内伤咳嗽责之于火、郁、劳、食、情。或因脾胃火旺,火邪炽盛,循经上犯,灼肺炼津,痰热壅肺而咳;
或因火咳日久,水不抑火,虚火上扰,燔肺伤津,肺气不利而咳;
或因劳繁过度,久则体虚,气无所主,升降不能,逆而咳嗽;
或因嗜食酒腻,脾失健运,湿聚成痰,痰饮上犯而咳;
或因情志不畅,肝郁化火,循经上犯或木火刑金而咳。
除此之外,李氏较为重视病理产物在咳嗽中的地位,专述痰咳、水饮咳、瘀血咳。此类咳嗽散见于“内外因咳嗽”中,总的病机为痰湿、水饮、瘀血等壅塞肺道,肺司呼吸、朝百脉、主行水之功不循常理,致使肺失宣肃从而引发咳嗽。
3.1 外感咳嗽,法于四时
《医径》曰:“咳嗽者,须分春、夏、秋、冬,并阴虚火动,劳咳风痰治之。春是春生之气,夏是夏火炎上,最重。秋是湿热伤肺,冬是风寒外感。”肺开窍于鼻,自然清气从鼻贯咽入肺,故对四时节令变化尤为敏感,咳嗽也受令于四时之气。《素问·五常政大论》曰:“必先岁气,勿伐天和。”[1]713此乃中医因时制宜的治病观念,即在辨病求治过程中应重视季节、气候的变化,根据“四时六气”选方化裁[5]。
李氏认为,春季咳嗽多伤于风。风为百病之长,善行而数变,易袭阳位,首当其冲便伤腠理及口鼻。故风乘肺,见“语未竟而咳”,其与现代西医中气道高反应性咳嗽颇为相似,治宜参苏饮加桑白皮、杏仁解表祛邪,理气化痰;
夏季应暑,暑热乘肺,燔肺伤津,则见口燥声嘶,暑易夹湿,湿浊上犯,则咳甚吐沫,治宜清暑利湿,方择“六一散加辰砂,见血者,枇杷叶散”;
秋咳伤湿,对于湿邪困肺,不循常道,碍气运行之咳嗽,则体现了李氏审因论治的思想,主以利湿清肺,以五苓散温脾行水或不换金正气散燥湿理中;
冬季咳嗽,必生于寒,寒邪乘肺,脉道收引而气血难行,营卫不荣,咳则胸紧声哑,治宜解表行痰,李氏选二陈汤加麻黄、杏仁主之。寒为阴邪,易凝水为湿为痰,痰饮是为咳嗽主要致病之因,二陈为治湿痰之祖方,在此可谓是相得益彰。方中以半夏、陈皮燥湿化痰,麻黄辛温散在表之寒,杏仁苦温降逆止咳。细看李氏治外感咳嗽各方,少有止咳之药,然其流传至今,在立足于细微之处,辨外感时令之异,明其致病之殊,祛邪利肺,随证治之。“法于四时”从侧面验证了中医天人相应的整体观,在以证论治的今日仍有借鉴意义。
3.2 内伤咳嗽,重调五脏
3.2.1 虚实火咳,主以清宣 李氏治疗火咳以清宣为要,然首当辨别虚实。正如《景岳全书》所言:“千病万病无非虚实,千药万药无逾攻补,察虚实,无逾脉息。”实火咳嗽多在上午出现,为胃主令,常因食积湿热或胃中实火上延于肺,母病及子所致。火热炽盛,壅塞气机,郁闭于内,不得外展,其治法在于清郁闭之热邪。常以泻白散之类甘寒泄热,泄肺中伏火,使郁闭得伸,邪有出路;
抑或用石膏丸之类专清胃中火热,取釜底抽薪之法,以缓图之,并稍加知母,不仅清肺胃热邪,更能滋阴润燥,寓补于攻。虚火咳嗽则多在下午,此类咳嗽为火热伤阴以致阴血不足以润肺,肺燥邪扰所致[6]。虚则补之,故以寓清于补为其治则,常选四物合二陈。四物汤功善滋阴养血,阴血既足,脉络充盈,肺之气血运行疏利,此为治咳之基;
又恐肺燥生痰,故加理气化痰之二陈,祛致咳之实;
再以黄柏、黄芩、知母之属清肺经虚热,如此肺不受其邪而复宣肃,此为治咳之标。如此标本兼顾,火清则咳止。
3.2.2 调补并行,溯源治之 因虚致病,久虚不复成劳。久病不愈,势必影响五脏之精气,五脏受损,久则劳咳。治疗五劳咳嗽,整体上以补益为主。然五脏虚劳各有其殊,不可一概而论。肝与肺一升一降,互为其枢,两者协调运转脏腑气机[7],且其主疏泄而藏血,故肝劳咳嗽,着重在疏,主疏肝养血,兼以清热化痰,肝气得疏,肝热得清,气机得复则咳止。心为火脏,其运行有赖阳气,久病体弱导致心气虚,无力推动气血运转,肺之宣肃自然受阻。心劳咳嗽,着重在养,此时应用劫劳散、梦授天王补心丹补心之气阴;
脾劳咳嗽,着重在补,肺气赖脾气以壮,肺阴赖胃阴以生[8],故用补中益气汤等补益脾胃之气,助水谷精微化气血,清气上输,使肺有所主。咳之病位在肺,肺气虚羸,补肺润燥而已,着重在润,治之以润肺丸、人参清肺饮之类,浊气下流,清气上升,而肺复肃降。肾劳咳嗽,着重在荣,治用二陈归芎汤,内养精血,外荣腠理,上荣于肺而止咳。肺痨咳嗽,李氏称之为痨瘵,相当于现代肺结核,根据其气血凝滞、久损致痨的病因病机提出开关起胃、平补气血的治则。五劳咳嗽,多因五脏虚羸、气血运行失调致咳,治当调养各脏,临证之时不能见咳止咳,舍本逐末。
3.2.3 温而消积,中健咳止 脾胃为气血生化之源,过食生冷或积食酒腻皆能碍脾胃健运,不能运化水谷,则无能充养肺脏,肺气萎弱,宣肃失职,进而继发咳嗽。李氏认为治疗当以复中健运、消积化滞为主,以异功散、理中汤等温中健脾,健脾复运。脾胃失运易生痰邪,上扰于肺,治以二陈汤、葶苈散等燥湿化痰,通利肺窍。李氏既重视致病之因,又不忘致病之本,攻补兼施,对后世多有启迪。
3.2.4 解郁利气,调情舒肺 七情产生的物质基础是脏腑,其运行有赖于气血濡养推动,古语云:“五脏安定,血脉合利,精神乃居。”[9]即五脏功能正常,气血流利,则精神适宜;
相反,若情志过极,引起气血逆乱,则五脏受邪,故七情致咳全在于气。久不已则传六腑,必引起六腑功能失调。李氏认为此类咳嗽首以行气为要,再根据各脏腑之异,另行加减次之。气畅则一身之气能行,肺之气畅,则无从作咳,若有痰者,稍止咳化痰,用如李氏之顺气导痰汤,顺气解郁,化痰止咳。现代医家也多有将此理论运用于咳嗽的治疗,形成了治痰先治气的止咳方法[10]。
3.3 温痰化饮,瘀胀得养
《内经》云:“秋伤于湿,冬生咳嗽。”李氏认为湿邪为患,常积聚成痰,流于五脏六腑,停于肺为气痰,停于肾为寒痰……唯有湿痰犯胃,循经上肺,留而不走,才可引发咳嗽。正所谓“无痰不作咳”。前人多论痰饮咳嗽,恰如《金匮要略》中有“痰饮咳嗽脉证并治第十二”,李氏则分论痰咳、水饮咳。痰与水饮皆为病理产物,在本质上并无区别,只是湿邪不同阶段的产物。《医学正传》言:“欲治咳嗽者,当以治痰为先。”[11]无痰则无咳之因,故李氏治痰咳以消痰为先,且善用温补法。“且老痰凝滞胶固,非暂用温药引导,必有格拒之患;
风寒痰气内郁,不用温散,亦何以开结滞”[2]29。痰乃水饮所化,水饮本属寒湿,故痰不仅为火热熏蒸而致,亦可由水饮遇冷凝聚而成痰,抑或风寒外闭,湿邪无出,内郁成痰而咳。痰饮为标,阳虚为本,当止咳与温化并行,以免痰饮留伏,咳嗽反复,故李氏多宗仲景“病痰饮者,当以温药和之”[10]。水饮咳则多为过饮茶水,人体行水之力不胜,流于各处,停滞不行,犯肺而咳。水饮不及痰邪胶固,故多温化行水而已,用如解表蠲饮之小青龙、温阳利水之真武汤以及逐水重剂十枣汤等。
瘀血咳嗽实为血流肺道,滞而不行,正如唐荣川言:“盖人身气道,不可有塞滞,内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,是以壅而为咳。”[12]其特点为咳时带血,喉中有腥气,治用祛瘀活血之法。若火热灼伤肺络,血热妄行,流于气道,聚而成瘀,咳血鲜红,此多清热治标为主,轻者用泻白散加生地、栀子、丹皮等清热凉血之品,重者加大黄、桃仁等清热活血重剂。若跌扑劳力所致,本有血虚,又兼瘀血,血滞更甚,久瘀而咳,咳时带血紫黑,治以四物汤去燥热伤阴之川芎,加大黄、苏木,后用人参养荣汤补肺养血,尤以养血为要。瘀血内阻,津液不输,聚而成痰,痰瘀互结,更碍肺之气机,则可引发肺胀。痰瘀日久,肺气萎靡,咳而无力,瘀不得出,甚者左右不得眠,因夜间平卧之时,肺叶扩张难敛,故夜间难眠。治用加四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥,取其养血祛痰、敛肺止咳。无论是虚胀喘者、水饮停蓄者或因火伤极所致肺胀,总以敛降肺气为重。
3.4 治分新久,培土治水
咳嗽新久与时间长短同样具有重要地位。新发咳嗽多见于外感,其病因病机于前文已有论述,其治法则稍作补充。有痰者祛邪即可,外邪一去,肺气自舒而咳止;
无痰者乃火热灼肺,需清热则行。肺为娇脏,不耐寒热,易受邪侵袭,故病情反复,延为久咳。外感失治或素体亏虚之时,致外邪内伏于里,咳嗽迁延;
内伤则为火咳日久,郁肺不行。李氏均以开郁润燥之法治之,郁闭得开,肺气能伸,咳嗽自平。
沈金鳌曰:“盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤火不炽,咳不甚其大较也。”[13]不仅体现肺、脾、肾三脏在咳嗽中重要地位,更表明咳之病位在肺,若病情久稽,则延及脾、肾。李氏临证多用虚则补其母之法,意在培土生金,脾肺同治。常用补中益气汤之流,甘温益气,顾护脾胃,能生金气,能使气行。如王书臣教授曾言:“欲理肺气者,必先理脾胃中焦之气。”[14]各脏久病不愈,肾精有损,终累及于肾,如《景岳全书》所载“五脏之伤,穷必及肾。”[15]咳嗽日久,母病及子,金水难相生,致肾亏摄纳失职,吸入清气不能下纳于肾,上逆作咳。抑或肾水亏于下,肺火炎于上,肺燥而咳。治此与肾相关之久咳,宜补肾之虚,纳上浮之气,多加补骨脂、五味子等补肾纳气。若病久肾亏,真元亏虚者,多用肾气丸、黑锡丹等补肾复升降。久病致虚,久咳损脾肾,此类疾病定要注重温补其本,不可一味治标之咳嗽。
李梴在《医学入门》中所论述咳嗽之辨治,见解独到,辨证全面,详尽论述了其病症特点及用药选方。在治疗上,寻其本而治其根,法于四时,重调五脏,注重肺之气机及痰饮的运化,选方灵活而不拘泥于咳嗽本身。认为治疗关键在于把握其核心病机,在前人的思想上更进一步探索本质,形成独特的临床思维和辨治风格,对后世治疗咳嗽乃至其他疾病具有重要的指导意义。
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关于开展新一轮思想状况摸底排查工作的通知为深入贯彻落实关于各地开展干部职工思想状况大摸底大排查情况上的批示要求和改革教育第二次调度会议精神,有针对性做好队伍教育管...
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