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    超声引导聚桂醇治疗CSP的疗效及对E-cad、IL-33的影响

    时间：2023-06-29 13:25:05来源：百花范文网本文已影响人

    韩紫娜，张萌萌，马素红，韩 冰，孙文妹

    (1.衡水市第二人民医院妇一科，河北 衡水 053000；
    2.衡水市第二人民医院超声科，河北 衡水 053000)

    剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种特殊类型的异位妊娠，对患者的危害性较大[1]。受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处，继续妊娠则出现子宫穿孔、产后大出血等风险，临床一经诊断会立即终止妊娠[2]。聚桂醇是临床上较为常用的一种硬化剂，具有较高的安全性，近年有学者基于其药理特性发现聚桂醇用于CSP的疗效显著[3]。目前，CSP的发病机制尚不明确，临床上治疗较棘手，尤其是治疗后的并发症和不良反应依然是难题。目前还未找到一种安全性高且易于被医患接受的有效处理方式，因此探索特异性强、敏感性高的生物学标记物对CSP的治疗和预后具有重要意义。

    E-钙黏附蛋白(E-cadherin，E-cad)的缺失与转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、活性氧和凋亡信号通路的上调有关，E-cad可介导上皮-间质(EMT)的转化[4]。既往研究表明组织的损伤反应与上皮细胞中E-cad的低表达具有显著相关性[5]，白细胞介素-33(interleukin-33，IL-33)可直接刺激成纤维细胞，与伤口瘢痕的形成有关[6]，且在物理化学应激或感染期间，若上皮或内皮细胞受到损伤，IL-33可作为标记物对免疫系统发出警报信号，机体炎症反应加重[7]。但E-cad和IL-33在CSP中的研究还鲜有报道，尤其是国内，尚未见相关研究。本研究意在证实超声引导下聚桂醇治疗CSP的疗效及可靠性，同时探索一种能够预防性检测CSP的血清学因子，为早期预防性治疗和减轻患者痛苦及机制的研究提供参考。

    1.1 一般资料

    将2018年1月至2020年1月衡水市第二人民医院确诊的CSP患者184例为研究对象，年龄25～44岁，平均(33.9±6.1)岁。根据治疗方案分为观察组和对照组，各92例。观察组：行清宫术联合超声引导下的聚桂醇注射治疗(阴道超声引导穿刺聚桂醇注射后4～20h行清宫术)；
    对照组：行清宫术联合子宫动脉栓塞术治疗(子宫动脉栓塞术后48～72h后行清宫术)。纳入标准：①参照CSP诊断标准[8]，且经超声确诊为CSP，生命体征平稳且无重度贫血及休克症状；
    ②无急性生殖器官感染者；
    ③肝、肾功能正常者；
    ④耐受治疗。排除标准：①凝血功能障碍、大出血者；
    ②本次妊娠曾接受过人工流产手术或药物流产者；
    ③孕囊与膀胱间子宫肌层完全缺失者；
    ④严重心脏病、肝肾功能损伤等不耐受治疗者。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意。观察组与对照组的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

    表1 两组患者一般临床资料比较Table 1 Comparison of general clinical data of the patients between the two

    1.2 方法

    孕囊周围血流信号分级：根据Adler血流分级标准进行分级如下：①0级，孕囊周围没有血流信号；
    ②Ⅰ级，少量血流存在于孕囊周围， 1～2处点状血流可见；
    ③Ⅱ级，孕囊周围可见1条主要血管或孕囊周围几条小血管同时可见；
    ④Ⅲ级，孕囊周围视野内可见≥4条血管或孕囊周围可见丰富血流[9]。

    所有患者术前均做好常规检查、术前准备等工作。超声引导下聚桂醇(10mL:100mg，国药准字H200804445)注射：在0.9%氯化钠注射液注入5mL超声造影剂声诺维，经患者肘静脉快速注入1.2mL，之后超声引导下经阴道穿刺至孕囊周边肌层处缓慢多点注射聚桂醇，直至超声下孕囊呈环状或片状强化，周围血流减少。子宫动脉栓塞术：注入造影剂后再注入庆大霉素(2mL∶80mg，国药准字H41020318)，之后通过明胶海绵颗粒(560～710μm，国械注准：20193131657)栓塞双侧子宫动脉，造影完成栓塞。

    清宫术后需要密切观察，出院后门诊随访血hCG值，超声监测瘢痕处组织物残留。

    1.3 免疫组化法检测蜕膜组织中的E-cad及IL-33表达

    对术后的蜕膜组织通过4%多聚甲醛固定，常规脱水后，进行石蜡包埋，连续切4μm厚片。之后将切片放入65℃烤箱30min，后行二甲苯脱蜡，对样本进行酒精梯度式水化及加热修复后，将样本溶液冷却至室温。通过山羊血清封闭，兔抗人E-cadherin、加入鼠抗人IL-33一抗，4℃条件下过夜。第二天加入HRP标记的二抗，后将以上样本加入链霉亲和素-生物素-过氧化物酶复合物，孵育后进行DBA(Sigma公司，美国)染色，对其进行苏木精复染，通过梯度乙醇脱水处理，二甲苯透明，通过中性树脂胶片对其进行封片，显微镜下观察。

    1.4 观察指标

    ①临床疗效。有效：孕囊清除，血β-hCG值正常；
    无效：孕囊清除失败，持续表达的血β-hCG；
    有效率=组内治疗有效例数/组内总病例数×100%。②记录患者住院时间、手术时间及月经恢复正常时间、术中出血量等临床指标；
    记录患者术前和术后1、3个月的血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estradiol ，E2)。③观察记录术后1个月的不良反应。④随访患者宫腔粘连、闭经情况，随访时间1年。⑤采用女性性功能指数量表(female sexual function index scale，FSFI)评估患者术前及术后3个月的性功能，得分越高越好。⑥酶联免疫吸附法检查血E-cad、IL-33水平。

    1.5 统计学方法

    2.1 两组临床疗效指标比较

    观察组治疗的总有效率高于对照组(P<0.05)，观察组的β-hGG转阴时间、住院时间、手术时间、术中出血量、月经恢复正常时间、术后排卵恢复时间均明显短于对照组(P<0.05)，见表2。

    表2 两组临床疗效指标比较Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two

    2.2 两组不良反应比较

    观察组的并发症和近期不良反应发生率都明显低于对照组(t=30.365，P<0.05)，见表3。

    表3 两组治疗后不良反应比较[n(%)]Table 3 Comparison of adverse reactions after treatment between the two groups[n(%)]

    2.3 两组卵巢激素分泌情况、FSFI评分比较

    观察组、对照组治疗前后的FSFI评分差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后15天、1个月、3个月，观察组的FSFI评分均高于对照组(P<0.05)，见表4。治疗后15天、1个月和3个月，观察组的FSH水平均显著高于对照组(P<0.05)，E2水平均显著低于对照组(P<0.05)，见表5。

    表4 两组治疗前及治疗后FSFI评分比较Table 4 Comparison of scores in FSFI of the patients before and after treatment between the two

    表5 两组治疗前及治疗后FSH、E2水平比较Table 5 Comparison of serum levels of FSH and E2 of the patients before and after treatment between the two

    2.4 两组患者治疗前后血清E-cad及IL-33表达情况

    两组患者治疗前后的血清E-cad、IL-33水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗15天、治疗1个月、治疗3个月后，观察组血清E-cad、IL-33水平均明显低于对照组(P<0.05)，见表6。观察组蜕膜组织中的E-cad、IL-33表达较对照组明显降低(棕黄色减少)，见图1。

    图1 两组患者蜕膜组织中E-cad及IL-33的表达情况(免疫组化，100×)Fig.1 Expressions of E-cad and IL-33 in decidua of pregnant women after cesarean section (IHC,100×)

    表6 两组患者血清中E-cad及IL-33表达情况Table 6 Comparison of expressions of E-cad and IL-33 in serum of the patients between the two

    2.5 血清E-cad及IL-33与临床指标相关性

    相关性分析显示，血清E-cad、IL-33分别与β-hCG转阴时间、术中出血量、血流信号分级、瘢痕处肌层厚度、月经恢复正常时间、E2水平均呈正相关(P<0.05)；
    E-cad、IL-33与FSH水平均呈负相关(P<0.05)；
    血清E-cad与血清IL-33呈正相关(P<0.05)，见表7。

    表7 血清E-cad及IL-33与各临床指标相关性Table 7 Correlations of serum levels of E-cad and IL-33 with clinical indexes

    2.6 治疗前后影像学对比

    治疗前，子宫大小形态如常，前壁下段瘢痕处可见妊娠囊，周边可见血流信号，瘢痕处浆膜层连续完整，可见肌层回声；
    治疗后，子宫下段瘢痕处可见无回声区，形态不规则，未见明显的血流信号，见图2。

    3.1 超声引导下聚桂醇注射在CSP治疗中较为可靠且具有显著优势

    CSP一经确诊，应立即终止妊娠，采取有效的措施积极治疗。而超声引导下聚桂醇注射入子宫前壁肌层处，因其具有硬化剂作用，可阻断孕囊周围血管及前壁肌层，可达到降低孕囊活性的作用，降低手术风险[10]。本研究通过超声引导聚桂醇治疗CSP发现，术中出血量减少，手术时间缩短，这与以往研究结果相一致[11]，推测可能与聚桂醇治疗的原理有关，聚桂醇通过阻断子宫瘢痕处的炎症反应，促进血栓形成，实现血管阻断后止血[12]。且使用聚桂醇不会对远处血管造成损伤，可避免不必要的出血[13]。另外聚桂醇可以使孕囊周围硬化后血管闭锁，进而减少行清宫术后的出血量，清宫较彻底[14]。与对照组相比，观察组β-hCG转阴时间、月经恢复正常时间及术后恢复排卵时间都缩短，可能与使用聚桂醇可使血管发生病理性阻塞，胚胎组织及绒毛发生变性坏死，结合清宫术可实现相互协同作用，且治疗后，观察组的FSFI评分显著增高，激素FSH水平也显著偏高，E2显著降低，提示使用聚桂醇患者恢复更快，更利于女性性功能恢复。观察组的并发症和不良反应发生率相较于对照组显著偏低，提示使用聚桂醇具有较高的安全性，分析原因可能是聚桂醇具有局部麻醉作用和更好的止血效果，可更准确地定点清宫位置，对残留组织进行定位，对出血血管进行电凝，清宫更彻底，操作时间少，进一步了降低不良反应的发生。

    3.2 E-cad、1L-33在两组患者血清中的变化及与预后的关系

    本研究发现超声引导下聚桂醇注射治疗在CSP治疗中具有显著优势，但如何避免和降低本研究中CSP治疗的不良反应和并发症依然是我们亟需解决的问题。因此本研究在课题设计之初加入了对E-cad和IL-33的研究，希望能发现早期诊断的标志物，为患者减轻痛苦。IL-33在皮肤损伤后对于伤口的愈合具有重要作用，可直接刺激成纤维细胞，也与伤口瘢痕形成有关[15]。E-cad含有5个钙黏附蛋白重复序列，对成体组织器官构成及细胞间黏附有重要作用，其表达的降低使上皮细胞失去极性，可导致组织损伤反应的发生[16]。本研究结果显示E-cad与IL-33呈正相关，且治疗后都显著降低，但观察组变化更显著。提示E-cad和IL-33水平可能与CSP的发生和发展有关，这与已有研究显示E-cad、IL-33与组织损伤反应有关的结果相一致[17-18]。另外本研究通过分析各临床指标与血清E-cad、IL-33的相关性发现，β-hCG转阴时间、术中出血量、血流信号分级、瘢痕处肌层厚度、月经恢复正常时间与血清E-cad、IL-33均呈显著正相关。分析原因可能是，IL-33是最近发现的具有多种生物学功能的一种免疫途径，其在炎症反应中起到关键性作用[19]。在细胞损伤后IL-33可释放内源性危险信号而起到警报的作用，在细胞发生坏死时及时引起促炎生物活性物质释放[20]。IL-33表达的降低，有利于机体各功能的恢复。超声引导聚桂醇注射治疗后IL-33表达降低且与各治疗指标呈正相关，可能与治疗后机体免疫反应有关。E-cad在上皮细胞的迁移中发挥了积极作用，介导了细胞黏附，使集群极化，并协调了群体的定向迁移，上皮细胞和非上皮细胞都可以共享E-cad的黏附作用和调节其再循环到膜的机制[21]。超声引导下聚桂醇治疗后，E-cad表达上调且与各项治疗指标呈正相关，可能与损伤反应发生后细胞间黏附作用发生变化有关，这与国外研究结果相一致[22]。提示E-cad与IL-33有希望成为CSP诊断及预后的重要分子标记物。

    本研究在术后随访中还发现FSH、E2变化，观察组较对照组更为明显，且相关分析显示，E-cad、IL-33与FSH、E2呈显著相关性，提示E-cad、IL-33可能和卵巢激素的分泌具有一定相似性，对于卵巢功能变化具有提示作用，对疾病的预防和预后监测具有指导性作用。另外本研究随防时间截至2022年5月，所有患者均未出现严重的并发症，观察组未发现再次CSP；
    对照组2例患者再次CSP，E-cad、IL-33水平出现偏高，应用超声引导下聚桂醇治疗后降低。

    3.3 结论

    超声引导下聚桂醇治疗CSP具有很好的疗效，能够降低并发症和不良反应。而E-cad与IL-33表达的变化与CSP各临床指标密切相关，其有希望成为CSP诊断和预后的重要因子，希望为CSP发病机制的研究提供参考。

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