吕文良教授治疗乙型病毒性肝病常用药对解析*
杨广栋 李娟梅
1.河北省沧州中西医结合医院脾胃肝病科 (河北 沧州,061001) 2.中国中医科学院广安门医院感染疾病科
吕文良教授是中国中医科学院广安门医院教授、主任医师,从事中医临床、科研及教学工作近30年,在临床治疗中,强调深究病机、三因制宜、法时用药、重视火候等治疗原则,对各种类型慢性肝病、萎缩性胃炎、不明原因发热及内科疑难杂病的治疗均有较好疗效,尤其在乙型病毒性肝病治疗方面,通过辨证与辨病相结合的方法,能有效阻断乙型病毒性肝病“肝炎—肝硬化—肝癌”的疾病发展三部曲,疗效卓著。药对又称“对药”,是临床相对固定且常用的一种配伍形式,能够加强、产生或消除某种特殊的疗效,它是以中医“七情和合”的理论为指导,针对某一病证或病机所采取的相应治法,现总结吕文良教授运用药对治疗乙型病毒性肝病的经验如下。
黄芪、白术、防风三药合用为益气固表、扶正固本的经典名方玉屏风散,该方出自宋代张松《究原方》,原治“腠理不密,易于感冒”之症,方以“补气圣药”黄芪为君,大补脾肺之气以实卫固表;
臣以白术,健脾益气,培补后天之本而旺五脏;
防风功善走表而散风邪,能引黄芪走表而御风,三药合用,健脾益气固表,使气旺表实而汗止风御。全方以补为固,补中寓散,托里固表而不留邪,正如《医方考》谓:“白术、黄芪所以益气,然甘者性缓,不能速达于表,故佐之以防风。东垣有言,黄芪得防风而功愈大,乃相畏相使者也”。
吕老师结合乙型病毒性肝病疫毒深伏、正气不足、病情缠绵的基本病机[1],创造性用该方来治疗,取得了比较理想的疗效。方中黄芪,味甘性微温,生用固表,无汗能发,有汗能止,能温分肉,实腠理,泻阴火,益元气,温三焦,壮脾胃,生血生肌。近代中医名家张锡纯先生称黄芪“补气之功最优,故推为补药之长,而名之曰耆也”。现代药理研究证实,黄芪具有良好的清除自由基、保肝抗肝纤维化的作用。白术,味甘苦而性温微燥,其气香而不窜,功能健脾益气、燥湿利水,乃健脾补气之要药,治疗脾虚湿恋之佳品。《药性论》曰“……主心腹胀痛,破消宿食,开胃……治水肿胀满,止呕逆,腹内冷痛,吐泻不住”。《医学启源》记载黄芪“除湿益燥,和中益气,温中,去脾胃中湿……强脾胃进饮食,和胃生津液”。防风,味辛甘性微温,有解表祛风、胜湿、止痉之效,《药类法象》谓“治风通用,泻肺实,散头目中滞气”,《长沙药解》载“行经络,逐湿淫,通关节,止疼痛,舒筋脉……”李杲曰若补脾胃,非防风引用不能行,王好古曰防风能搜肝气。三药合用,吕老师多用于以乏力、纳差为主症,兼见急躁易怒或烦闷不安等脾虚肝郁之象的慢性肝病患者,吕教授认为黄芪合白术,一能益气扶正而养元气,二能健脾助运而绝生痰之源,三能益肝气而助肝之用,佐以防风,能引药入肝,畅达气机,而解肝气郁遏之弊,针对乙型肝炎病毒疫毒深伏肝经血分,能引药入肝而搜邪外出而逐之。
杏仁,味苦性温,归肺、大肠经,功能祛痰止咳平喘、润肠通便,《神农本草经》曰杏仁“主咳逆上气雷鸣,喉痹,下气”。李杲曰“杏仁下喘,治气也”,《长沙药解》谓“疏利开通……调理气分郁,无以易此”。厚朴性温而味苦微辛,归脾胃大肠经,能下气除满,温中燥湿,为消胀除满之要药,《名医别录》谓厚朴“温中益气,消痰下气,疗霍乱及腹痛胀满,胃中冷逆……去留热心烦满,厚肠胃”。《本草汇言》云“厚朴宽中化滞,平胃气之药也,凡气滞于中,郁而不散……或湿郁滞而不去,湿痰聚而不清,用厚朴之温可以燥湿,辛可以清痰,苦可以下气也”。《医学衷中参西录》曰“厚朴治胃气上逆,恶心呕哕,胃气郁结胀满疼痛,为温中下气之要药。为其性温味又兼辛,其力不但下行,又能上升外达”。杏仁与厚朴合用始于医圣张仲景,原为“喘家”肃降肺气之品,吕师认为杏仁、厚朴合用实乃调畅气机之妙药,杏仁宣利上焦肺气,厚朴疏泄畅通中焦腑气,二药合用除肃降肺气外,还具有良好的疏泄肝气,畅通腑气的作用,为不可多得调节气机的良药。临证之时,若遇慢性乙型病毒性肝病患者,因湿邪阻遏气机,而见腹胀满、纳呆食少之症,用之效果甚佳;
若痰湿困阻脾胃,影响纳运,症见胸闷不畅,痞满、恶心之症,取二陈汤理气行滞,燥湿化痰之意,加用半夏、陈皮,效果更佳。然需注意,杏仁有小毒,临床使用炒用为佳,且不宜剂量过大或长期服用。
黄芩、黄连、黄柏皆性苦味寒,均具有清热燥湿、泻火解毒之效,为临床常用清燥湿热之药。其中黄芩善清上焦肺及大肠火热,《神农本草经》谓黄芩“主诸热黄疸”,《医学启源》谓黄芩治肺中湿热,除上焦热及脾湿;
黄连偏泻中焦胃火,且能泻心火,除湿解郁,少量用之有厚肠胃之功,《神农本草经》谓黄连“主热气目痛……肠澼腹痛下痢”,朱震亨曰黄连“去中焦湿热而泻心火”;
黄柏以除下焦湿热为佳,《神农本草经》曰“主五脏肠胃中结热,黄疸……”《医学启源》:“泻膀胱龙火,利结小便,下焦湿肿”;
三药合用,上中下三焦湿热并除,心肝脾肺肾五脏邪毒同祛,然而临床上很多医师认为此三药苦寒太过,用之易伤本就虚弱之脾阳,而临床用之不多。吕老师认为,乙型肝炎病毒相关肝病本就湿热疫毒内侵,深伏肝经血分,而流窜三焦、深入五脏,非燥湿解毒之品不能祛之,黄芩、黄连、黄柏三药合用,三焦五脏之湿热可共同祛之,临床使用时只要控制好三药的剂量,并与健脾益气扶正药物配合使用,其苦寒败胃伤脾之虑是完全可以避免的。
焦山楂、焦麦芽、焦神曲为常用消食化积之药,临床中常三药合用,并称之为“焦三仙”,其中山楂,味酸甘而微温,入脾胃肝经,有化积消食、散瘀行气之效,临床常用于肉食积滞、胃脘胀满、泻痢腹痛之症;
神曲,味甘辛温,归脾胃二经,能健脾和胃,消食调中,化水谷宿食,常用于治疗饮食停滞,胸痞腹胀之症;
麦芽,味甘平,归脾、胃经,有行气消食,健脾开胃之效,用于食积不消,脘腹胀痛,脾虚食少,三药合用消食化积之效倍增,对于肉食、水谷、米面之积均有较好的消导作用。吕老师常言,乙型病肝炎病毒感染患者由于湿热疫毒内侵,影响肝之疏泄、脾胃运纳,临床常见纳谷不香或不欲饮食,脘腹胀满,嗳腐吞酸;
或食不知味、食后脘胀等症,临证之时,三药炒焦用之,取其焦香之味,香能运脾,焦能化食,能迅速恢复脾运胃纳之功,增强患者治愈疾病的信心,增加患者依从性,为后期攻邪之时提供后天支持。
枳实,苦辛酸温,归脾、胃经,功能破气消积,化痰散痞,常用于治疗积滞内停、痞满胀痛之症。《名医别录》曰枳实“除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满”。《用药心法》载“枳实,洁古用去脾经积血,故能去心下痞”。《药品化义》谓枳实“专泄胃实,开导坚结,故主中脘以治血分,疗脐腹间实满,消痰癖,祛停水,逐宿食,破结胸,通便闭,非此不能也……为血分中之气药”。大黄,苦寒归脾胃大肠肝心包经,生用后下泻热通肠,熟用凉血解毒、逐瘀通经,常用于实热便秘,积滞腹痛,泻痢不爽,湿热黄疸,血热吐衄等症。《神农本草经》曰大黄“下瘀血、血闭、寒热,破症瘕积聚……推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”。《日华子本草》曰大黄“通宣一切气,调血脉,利关节……”吕老师强调,对于慢性肝病患者,肠道实热壅滞之候临床少见,生大黄泻下力强,用之不宜,但熟大黄经过酒蒸之候,泻下作用缓和,活血化瘀之力增强,善治腹内瘀血内停、腹部肿块之“症瘕积聚”“老血留结”之症,对于肝硬化,甚至肝癌患者效果颇佳。枳实、大黄合用首见于《伤寒论》大承气汤,原方用生大黄,配以枳实、厚朴通腑泻下力强,枳实与熟大黄合用虽取法于此,但以熟大黄易生大黄,仅合用枳实,能引瘀伤宿血由肠道而排出体外,实乃行气活血之良药。但应用之时,需要注意顾护正气,适当配伍益气药物效果更佳,且能避免伤正耗气之忧。
黄芪味甘性温,入脾肺二经,具有益气固表、托毒排脓、敛疮生肌、利尿等作用。《神农本草经》将其归为上品,并记载黄芪“主痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔鼠瘘,补虚”;
《本经疏证》谓黄芪“直入中土而行三焦,故能内补中气……中行营气……下行卫气……凡营卫间阻滞无不尽通”。茵陈,味苦辛,性微寒,入肝胆脾胃经,其气芬芳,禀少阳初生之气而能解郁热,善清利肝胆脾胃湿热,使之从小便而出,为治疗黄疸要药。《神农本草经》言茵陈“主风湿寒热邪气,热结黄疸”。《本草正义》曰“茵陈……乃治湿热之专药,湿疸、酒疸,身黄,溲赤如酱……古今皆以此物为主,其效甚速,荡涤肠胃,外达皮毛,非此不可”。无论湿热阳黄或寒湿阴黄证,只要配伍合理,用之皆有良效。现代药理研究表明茵陈具有保肝降酶,利胆退黄的作用,能够抑制葡萄糖醛酸酶活性,增强肝脏解毒能力。
吕老师临证时,常常将黄芪与茵陈作为治疗各种原因慢性肝病的基本用药,并指出该药对用量宜大,黄芪益气健脾,健运后天之本,增强气血化生之源,助一身正气以托毒外出,茵陈清热利湿,导湿热之邪由小便而出,二药相伍,寒温并用,标本兼顾,既能防止苦辛微寒之茵陈克伐脾运,又能避免甘温之黄芪腻湿助阳。
脾居中焦,为气机升降之枢纽,主运化水谷,能化生精微,荣养周身,为后天之本。对于各种肝病的治疗,古今医家均强调,当先实脾以安未受邪之地。吕老师指出,按中医理论分析,慢性乙型病毒性肝病本来就可以归属于中医“脾病”的范畴,健运中州应当成为其治疗的第一要法。茯苓,味甘淡平,入心脾肺经,功能利水渗湿,健脾宁心,多用于治疗脾虚泄泻,小便不利,水肿胀满,惊悸,健忘之症。《用药心法》曰茯苓“淡能利窍,甘以助阳,除湿之圣药也”。《药性论》载茯苓“开胃,止呕逆,善安心神”。《医学启源》曰茯苓“除湿,利腰脐间血,和中益气为主,治溺黄或赤而不利”。王好古曰茯苓能泻膀胱、益脾胃。白术,味苦甘温,归脾、胃经,功能健脾益气、燥湿利水,多用于脾胃气弱,不思饮食,倦怠少气,腹胀泄泻,痰饮眩悸水肿之症。《神农本草经》谓白术“主……疸,止汗,除热消食”。《名医别录》曰白术“……消痰水,逐皮间风水结肿,除心下急满……益津液,暖胃,消谷嗜食”。《本草汇言》曰:“白术,乃扶植脾胃,散湿除痹,消食除痞之要药”。
二药合用,茯苓得白术健运脾胃之助,祛湿利水之效更佳,白术得茯苓利水渗湿之辅,健脾祛湿之效倍增,湿邪得祛、中焦健运,则肝气疏泄得复,此“肝病”治脾之精髓也。
莪术,味辛苦温,入肝、脾经,功能行气破血,消积止痛,临床多用于症瘕痞块,瘀血经闭,食积胀痛等症。《本草新编》谓莪术“专破气中之血……泻积聚,理中气,乃攻坚之药……入于气分之中以破血,虽破血,然不伤气也”;
《本草备要》曰“入肝经血分,破气中之血(能通肝经聚血),消瘀通经,开胃化食,解毒”。山楂,酸甘微温,归脾、胃、肝经,功能健胃消食,散瘀行气,临床多用于胃脘胀满,肉食积滞,心腹刺痛,泻痢腹痛,瘀血经闭,产后瘀阻等症。《本草新编》谓“能用山楂于补气、补血之中,不特善于消肉,而更且善于利气”。《医学衷中参西录》曰山楂“化瘀血而不伤新血,开郁气而不伤正气,其性尤和平也”。临床炒焦用之,增加其苦味,缓其破血之弊,而增其止血之功。
二药合用,对于肝硬化失代偿期伴有门脉高压的患者,既能够活血化瘀,改善肝脏微循环,预防血栓形成,又具有止血之功,可化瘀而不破血,止血不留血,对肝硬化伴有食管胃底静脉曲张的患者,可延缓病情进展,降低消化道出血的发生率。
仙鹤草,味苦涩性平,入肺肝脾经,功能收敛止血、止痢、杀虫,可用于治疗各种出血,赤白痢疾,崩漏带下,劳伤脱力等症。《中药学》记载仙鹤草止血补虚,可用于身体各部出血病症,无论寒、热、虚、实者均可应用,且具有较好的补虚强壮作用,可用于治疗脱力劳伤之症。《百草镜》载仙鹤草“下气活血,理百病,散痞满;
跌扑吐血,血崩,痢,肠风下血”。三七,味甘微苦性温,入肝胃心肺大肠经,功能止血、散血、定痛,主跌扑瘀肿,胸痹绞痛,癥瘕,血瘀经闭,痛经,产后腹痛等症。《本草求真》曰“三七气味苦温,能于血分化其血瘀”。《医学衷中参西录》谓“三七……善化瘀血,又善止血妄行,为吐衄要药,病愈后不至瘀血留于经络,证变虚劳……化瘀血而不伤新血,尤为理血妙品”。《玉揪药解》曰三七“和营止血,通脉行瘀,行瘀血而敛新血……一切瘀血皆破……一切新血皆止”。
二药合用,对于肝硬化失代偿期伴有门脉高压,曾有消化道出血的患者,既能补虚敛血,壮其已伤之元气;
又能化瘀理血,散其离经之血,以防离经之血阻碍元气运行而成“血不利则为水”之候;
且能有效预防再次出现消化道大出血可能。
原发性肝癌是很多乙型肝炎病毒感染患者的最终结局,是影响该病预后终极“杀手”,一旦发现其预后极差,即使积极配合各种治疗手段其预后仍不理想。吕老师强调,中医自古就有“上工不治已病治未病”之说,结合现代医学对乙型肝炎病毒感染“三部曲”的认识,中医“治未病”思想应当深入到乙型肝炎病毒感染相关疾病各阶段的治疗中,预防肝癌、降低肝硬化及其并发症的发生,应当成为该病治疗的两个重要靶点。
白花蛇舌草始载于《广西植物志》,具有清热解毒、消肿散结、除湿利尿的作用,能够增强肝组织抗氧化能力,降低血清转氨酶水平,具有明显的保肝护肝作用。半枝莲味辛苦性寒,归肺肝肾经,始载于《滇南本草》,具有清热解毒、化瘀利尿之功,主要用于治疗热毒痈肿、肠痈、腹水及各种恶性肿瘤等病证,现代中药药理研究证实半枝莲主要有效成分黄酮类、二萜类、多糖类等具有抗癌、护肝、抗氧化、抑菌、抗病毒、解热等多种作用[2]。
二药合用,在增强机体免疫力、抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制端粒酶活性等方面,能够起到协同增效的作用,临床广泛应用于各种炎症、肿瘤疾病治疗。吕老师认为,临床上白花蛇舌草、半边莲可用于乙型肝炎病毒感染的各阶段,具有保肝退黄、预防肝癌发生的作用,但应用时应当注意,二药同为苦寒之品,临床应用时应当时时顾护脾胃正气。
蜂房,味苦平,入肝胃经,功能祛风攻毒,杀虫止痛,临床常用于龋齿牙痛,疮疡肿毒,乳痈,瘰疬,皮肤顽癣等症。《神农本草经》谓其“主惊痫瘈疭,寒热邪气,瘨疾,鬼精,蛊毒肠痔”。吕老师根据蜂房攻毒祛风杀虫的功效,创造性地把蜂房用于病毒性肝病的治疗,认为蜂房攻毒杀虫之性能够直达病灶,有良好抑制肝炎病毒的作用,其祛风之功,能够驱邪外出。另外现代药理研究认为蜂房具有良好的抗肿瘤作用,蜂房也能够起到预防病毒性肝病发展为原发性肝癌的可能。猫爪草,味甘辛温,入肝肺经,能解毒化瘀,化痰散结,临床多用于治疗肿瘤、结核等病,现代药理研究认为猫爪草具有良好的抗肿瘤、抗结核、调节免疫活性、保肝、抗氧化等多种作用[3]。二药合用具有良好的解毒、抗肿瘤作用,吕老师常用二药治疗乙型肝炎肝硬化伴有明显再生结节的患者,认为该药对能够逆转或延缓肝硬化结节癌变率,降低乙型肝炎相关肝癌的发生率。
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