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    泛发型环状肉芽肿1例

    时间：2023-07-02 13:20:06来源：百花范文网本文已影响人

    易清玲，柯琦，黄忠奎，何沅莉

    患者男，73岁，弥漫性红色丘疹、斑块10个月。10个月前患者无明显诱因出现左大腿处大量红色丘疹，丘疹逐渐融合成细小环状斑块，边界清晰，无瘙痒、疼痛，无鳞屑、破溃、糜烂。3个月前患者皮损增多，逐渐累及颈部、躯干、四肢，并相互融合成片。1个月前患者上述皮损进一步增多，伴左大腿烧灼感，烧灼感有突发突止特点，可持续数小时。患者10余年前因外伤致右股骨骨折，曾行内置钢板固定术；
    有慢性支气管炎史7年。体检：系统查体无特殊异常。皮肤科情况：颈部、躯干、四肢见弥漫性鲜红色丘疹，大部分丘疹融合成斑块，边缘隆起，排列成环状，部分融合成网状，双小腿皮损表面少许薄层干燥鳞屑(图1～2)。血常规：血红蛋白100 g/L；
    生化：白蛋白37.37 g/L，总胆红素31.2 μmol/L，直接胆红素9.4 μmol/L，间接胆红素21.8 μmol/L；
    感染性疾病筛查：乙肝表面抗体阳性，乙肝核心抗体阳性，余为阴性；
    免疫全套：补体C3 0.79 g/L，类风湿因子19.3 IU/mL。胸部CT平扫+三维成像示：肺气肿征，并肺大泡，右肺中叶小结节，考虑慢性炎性，右肺上叶钙化灶，双肺散在少许间质性改变。心电图示：窦性心律，心率90次/min，左室高电压。大小便常规及隐血试验、凝血功能、男性肿瘤标志物、心肌标志物、抗人球蛋白试验、抗环瓜酸肽抗体、甲状腺功能、贫血组合、腹部彩超未见异常。皮损组织病理示：表皮轻度角化异常，真皮浅层见栅栏状肉芽肿形成，并见多核巨细胞形成，血管及附属器周围见散在淋巴细胞浸润(图3a～3b)。特殊染色：阿新蓝染色阴性(图3c)。诊断：泛发型环状肉芽肿。治疗：给予阿维A胶囊(10 mg，2次/d)、维生素E软胶囊(0.1 g，1次/d)、复方甘草酸苷注射液、卤米松乳膏。经治疗后患者皮损明显好转出院。

    图1～2 躯干、上肢弥漫性鲜红色丘疹，大部分丘疹融合成斑块，边缘隆起，排列成环状，部分融合成网状Fig.1～2 There were diffuse bright red papules on the trunk and upper limbs,most of the papules were fused into patches with raised edges，arranged in ring and partly fused into mesh

    HE×40；
    HE×100；
    Acian blue×100图3a～3b 皮损组织病理示：表皮轻度角化过度，真皮浅层见栅栏状肉芽肿形成，并见多核巨细胞形成，血管及附属器周围见散在淋巴细胞浸润；
    图3c 阿新蓝染色阴性Fig.3a～3b Histopathology of the skin lesions showed mild hyperkeratosis of the epidermis，the formation of palisade granulomas and multinucleated giant cells in the superficial dermis，and the scattered lymphocyte infiltration around blood vessels and appendages；
    Fig.3c Acian blue staining was negative

    环状肉芽肿(granuloma annulare, GA)是以环状丘疹或结节性损害为特征的慢性炎症性皮肤病，病变主要发生于真皮和皮下组织。目前环状肉芽肿病因及发病机制仍不明，可能的诱因包括[1]免疫因素、系统性疾病、遗传因素、外伤、昆虫叮咬、紫外线照射、人类免疫缺陷病毒[2]和水痘-带状疱疹病毒[3]感染等，此外还有诸多医源性因素诱发环状肉芽肿的报道[4-5]，如使用别嘌醇、氨氯地平、左乙拉西坦、帕罗西汀、苏金单抗、托珠单抗等药物以及接种疫苗、注射肉毒杆菌毒素、中胚层疗法等。系统疾病中糖尿病与环状肉芽肿发病间的关联性国内外报道最多，一项对51 169例环状肉芽肿患者进行的回顾性队列研究[6]发现，21.1%的环状肉芽肿患者患有糖尿病。免疫学因素与环状肉芽肿的发病密切相关，Wang等[7]研究发现，环状肉芽肿中Th1和Janus激酶信号转导和转录激活因子(Janus kinase-signal transducer and activator of transcription, JAK-STAT)信号通路过度激活。Min等[8]研究发现，环状肉芽肿中Th1、Th2、Th17、Th22以及JAK-STAT信号通路均上调。最近国外的几项研究报道中观察到，口服[7，9]或外用[10]Janus激酶(Janus kinase, JAK)抑制剂托法替尼治疗环状肉芽肿取得满意疗效，也反过来证实了JAK-STAT信号通路上调在环状肉芽肿发病中起着至关重要的作用。

    环状肉芽肿的诊断主要依靠临床表现和组织病理，环状肉芽肿临床表现多样，主要分为局限型、泛发型、穿通型和皮下型，少见的还有巨大型、丘疹型、线状型、斑点或斑片状皮损等，其中泛发型环状肉芽肿较少见，约占环状肉芽肿患者的15%，可无自觉症状，或自觉瘙痒。环状肉芽肿病程不定，可很快自行消退，或持续存在，或缓解与复发交替发生。其组织病理学特征为[11]局灶性胶原纤维变性、炎症反应和纤维化，胶原纤维变性可以为完全性或不完全性，完全变性的大病灶四周可见栅栏状或放射状排列的组织细胞、淋巴细胞和成纤维细胞浸润，形成栅栏状肉芽肿；
    不完全变性的小病灶中，可有不同程度的黏蛋白物质。本例患者的组织细胞浸润模式符合栅栏状肉芽肿，虽然该病灶中黏蛋白物质沉积不明显，阿新蓝染色阴性，但不除外全身其他部位病灶中黏蛋白沉积的可能。泛发型环状肉芽肿主要需与间质性肉芽肿皮炎、间质性肉芽肿性药物反应、扁平苔藓等鉴别。其中间质性肉芽肿皮炎多伴有系统性疾病，如结缔组织疾病、血液系统疾病、实体肿瘤等，典型皮损为分布于躯干两侧的条索状皮损，即“绳索征”，其组织病理特征为真皮全层组织细胞间质性浸润，变性胶原与组织细胞间存在空隙，形成“悬浮征”。间质性肉芽肿性药物反应好发于皮肤皱褶处，组织病理特点为真皮内弥漫性组织细胞和淋巴细胞浸润，有时可见肉芽肿及多核巨细胞，可见嗜酸性粒细胞浸润及淋巴细胞异型。本例患者皮损面积广，对称分布于躯干四肢，表现为典型的环状排列的红色丘疹、斑块，无自觉症状，皮肤病理见特征性的栅栏状肉芽肿形成，符合泛发型环状肉芽肿的诊断。

    该病目前尚无确切有效的标准治疗方法，部分有自限性，国内先后有学者报道成人皮下型环状肉芽肿、局限型环状肉芽肿未经特殊治疗，行皮肤活检术后皮损消退[12]。Rubin等[13]对133例环状肉芽肿患者进行回顾性分析发现，2%的患者皮损自行消退，但泛发型环状肉芽肿难以自行消退，可持续数十年，常需系统治疗。环状肉芽肿的治疗方式包括[5]外用糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂，皮损内注射糖皮质激素，系统使用糖皮质激素、维A酸类、氨苯砜、己酮可可碱、碘化钾、烟酰胺、维生素E、甲氨蝶呤、环孢素A、氯喹、羟氯喹、柳氮磺吡啶、TNF-α抑制剂等，物理疗法包括液氮冷冻、窄谱UVB(narrowband ultraviolet B, NB-UVB)、口服补骨脂素联合UVA、光动力等。另外，控制糖尿病和高脂血症等常见的合并症也可能是环状肉芽肿的间接疗法。近年来，基于JAK-STAT信号通路上调在环状肉芽肿发病机制中起着重要作用的发现，以托法替尼为代表的JAK抑制剂成为了治疗环状肉芽肿的新药物之一，并取得了满意疗效[10，14]。Wang等[7]的研究显示，口服托法替尼的5例环状肉芽肿患者中，3例病灶完全消退，另外2例明显改善。国外学者还报道了2例患者外用托法替尼后病灶几乎完全消退[9，15]。虽然环状肉芽肿治疗手段丰富，但疗效不一，停药后均有可能复发，需进一步深入研究其发病机制，以找到更确切有效的标准治疗方案。本例患者皮损范围广，病程已10个月，无自行消退迹象，故以系统治疗为主，采用阿维A胶囊、维生素E软胶囊、复方甘草酸苷注射液、卤米松乳膏等治疗后，皮损变平、颜色变淡，好转出院，坚持用药1个月后复诊，皮损部分消退，后失访。

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