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    手术相关制度|十八项核心制度

    时间：2021-08-09 22:19:43来源：百花范文网本文已影响人

    附件1 手术医师资格准入和分级授权制度 1．根据医院《手术分级管理规范》、《高风险技术操作授权制度》的总体要求，进一步细化手术医师资格准入和授权管理。

    2．由医院医疗质量管理委员会外科组负责手术医师资格定期考核和考核标准制定，医务部作为主管部门，负责手术医师资格审定、授权审批及准入后的动态监管。

    3．每一位手术医师必须经过手术医师资格考核和授权后，方可实施其相应权限的手术。

    4．手术医师资格授权管理程序为：科室申报 医务科资格审核 高风险技术考评委员会考核 医务科资格授权 医务科定期业务能力评价 医务科资格再授权。

    5．严禁越级手术或未经授权擅自开展手术，对违规的手术医师将给予降级手术权限或取消手术1～3个月处罚。

    6．根据医院手术医师授权目录，手术室协助医务科严格审核手术通知单中术者权限，对越级的手术通知单不予以安排手术。

    7．实行手术医师年度业务能力评价与再授权档案管理，对发生医疗事故或手术相关医疗纠纷≥2次/年的手术医师，将根据严重程度，给予降级手术权限或取消手术资格3～6个月处理。

    附件2 术前讨论制度 1．二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。

    2．术前讨论由科室主任或副主任主持，经治医师有重点地介绍病情，提出自己或医疗组的诊断及治疗方案，由科室主任或副主任确定最终的诊断及治疗方案。

    3．术前讨论的内容包括：临床诊断、术前病情评估的重点范围、术前准备、拟实施手术方式、手术风险评估、手术风险与利弊、是否需分次完成手术等。

    4．术前讨论至少要在患者术前1天完成，讨论结果记录在病历中。

    5．各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果与患者和/或家属充分沟通后记录于病历中。

    6．急诊手术时，由副主任以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的风险和应对措施。

    附件3 术前知情同意管理制度 1．根据医院《保障患者合法权益相关制度》的基本要求，制定本项制度。

    2．手术前应由主刀医师或第一助手与患者、近亲属、授权委托人进行知情同意谈话，但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术经由主刀医师同患方谈话，并有科主任签字认可。外院专家来院主刀手术，应由第一助手（限本院医师）同患方进行术前谈话。知情同意结果记录于病历中。

    3．术前谈话内容主要包括：手术指征、手术风险与利弊、高值耗材使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法，并签署知情同意书。

    4．肿瘤手术以病理诊断作为决定手术方式的依据，涉及术中冰冻切片的肿瘤手术，应在术前告知患者、亲属、授权委托人，需根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式的可能性，并知情签字。

    5．需使用血与血制品的手术，应在术前向患者、近亲属、授权委托人充分告知使用的风险和利弊及其他可选择方法等。

    6．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者、近亲属、授权委托人签署。

    7．择期手术知情同意书至少要在患者术前1天完成，急诊手术知情同意书至少在术前1小时完成。

    附件4 重大手术报告审批制度 为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：
    一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：
    （一）我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术；

    （二）被手术者可能具有国际和海外影响的（如外宾、华侨、港、澳台同胞）；
    组织部门批准的特殊保健对象（高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人等）；

    （三）无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；

    （四）各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；

    （五）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；

    （六）可能导致毁容或致残的手术；

    （七）高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；

    （八）新开展的手术；

    （九）器官切除。

    以上9类手术，必须经医务科审批、备案。

    二、报告审批流程 （一）以上9类手术，必须经科内术前讨论，并有病程记录；
    手术审批表一式二份，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科。

    （二）医务科审批同意后报分管院长审批。

    （三）分管院长审批同意后，医务科备案并方可实施，手术审批表一份留医务科，一份存病历中。

    （四）开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务科并经医疗质量安全管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。

    （五）麻醉手术科必须了解病人全身情况和手术准备情况，知情同意书未签订、手术前检查未完成、手术未审批，有权拒绝安排。

    （六）急诊手术须报总值班，由总值班汇报分管院长，同意后手术，次日补办手续。

    （七）对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

    附件5 手术风险评估制度 为加强手术患者安全管理，提高手术工作效率，现将《都昌县人民医院手术风险评估制度》制订如下：
    一、手术患者都应进行手术风险评估。

    二、择期手术患者，术前由手术医师负责对手术切口清洁度、手术类别做出评估；
    麻醉医师做好术前视，并做出ASA分级评估；
    手术医师及麻醉医师共同对手术时间做出评估。术前手术医师及麻醉医师共同完成《手术风险评估表》并签字确认。

    三、对于手术前风险评估分值≥2分或存在疑难问题的手术，可先组织科内会诊讨论，科内不能解决的，应及时上报医务科，根据病情需要组织专家进行院内扩大会诊。本院不能实施的手术，可与患者沟通，考虑请院外会诊或转院。

    四、术后观察随访由手术医师执行，并负责填写表中切口愈合及感染情况。

    五、手术风险评估时间要求：
    　 择期手术术前所有手术风险评估事项必须在术前12小时完成。并注意以下几点：
    ⑴手术医师必须在下达手术申请通知单前做好手术风险评估，并做好手术前所有工作，如：检查、会诊、患者的有效沟通、患者的知情同意等。

    ⑵麻醉医师必须做好术前访视工作，术前访视表必须有患者或家属签字，并做好麻醉前与患者的沟通工作，同时填好风险评估表。

    ⑶手术医师和麻醉医师在术前手术风险评估中要进有效的沟通，并共同做好有效手术安排工作。

    六、《手术风险评估表》应与《手术安全核查表》一起归入病历保存，病历中缺少上述表格的将严格按照评分标准进行扣分处理。

    七、医院质控办负责定期对手术风险评估数据进行统计分析、并及时向有关科室反馈。

    附件6 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

    二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

    三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

    四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，并相互监督。

    五、实施手术安全核查的内容及流程。

    （一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

    （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

    （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

    （四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

    六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

    七、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师负责核查。

    八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

    九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

    十、医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

    附件7 手术部位识别标示制度 一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。

    二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。

    三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。

    四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行 患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。

    五、下列部位手术需进行手术部位识别标示：
    （1）左右脑手术；

    （2）左右耳手术；

    （3）左右眼手术；

    （4）左右侧颈部手术；

    （5）左右侧乳房手术；

    （6）左右侧胸腔手术；

    （7）左右上肢手术；

    （8）左右下肢手术；

    （9）左右侧肾脏手术；

    （10）左右侧腹股沟手术；

    （11）脊柱手术；

    （12）周围血管手术。

    以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。

    六、标示方法：
    （1）统一使用黑色手术标记专用笔进行标记。

    （2）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方 5 公分左右（约 2-3 横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。

    附件8 急诊手术管理制度 一、进行急诊手术时各部门人员职责 （一）手术科室医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。

    （二）麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。

    （三）手术室：及时安排急诊手术。

    二、急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。

    三、特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。

    四、工作制度及要求 （一）急诊手术权限：病房急诊手术由病房二线值班或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。

    （二）急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。

    （三）急诊手术流程：
    1.治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示二线值班医生或当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任；

    2.决定手术后，立即通知手术室、麻醉科；

    3.若病人在急诊室，未入病房，由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备；

    4.决定急诊手术后，主刀或第一助手应向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批；

    5.由手术医师护送病人进手术室。

    （四）手术室急诊手术安排：
    1.保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用；

    2.同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排；

    3.非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。

    五、注意事项：
    （一）抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。

    （二）对特急手术患者应立即开通绿色通道。

    （三）急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

    （四）是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。

    （五）对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。

    （六）医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作 附件9 手术文书记录管理规定 1．手术医师必须按照《病历书写基本规范》完成患者病情评估（含术后病情再评估）、 术前讨论、术前知情同意书、手术风险评估表、手术安全核查表、手术记录、术后医嘱、术 后首次病程记录等相关手术文书记录。

    2．患者病情评估、术前讨论、术前知情同意书、手术风险评估表、手术安全核查表等，按照医院相关制度规定的时限完成。

    3．手术后医嘱必须由手术医师或由手术医师授权委托的医师在术后即时开具。

    4．手术记录必须由主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况下，可由第一助手书写，主刀签名；
    术后连续3天书写病程记录。

    5．参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录，术后患者的生命指标监测结果必须记录在病程记录中。

    6．在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。手术患者的特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品必须遵循国家相关规定要求。

    7．术后患者管理流程：术后医嘱 术后首次病程记录 手术记录 术后病情评估 制定术后康复或再手术或放化疗等方案。

    8．质控办负责手术文书相关记录考核，考核结果纳入月度绩效考核。

    附件10 手术离体组织病理检查相关规定 1．手术离体组织必须做病理学检查，要求手术离体组织送检率应为100%，肿瘤手术切除组织送检率必须为100%。

    2．手术室应设有专门接受手术离体组织的场所，有《手术离体组织登记本》明确记录患者信息、标本采集时间、标本名称及核对人，由专人负责标本固定的管理。

    3．手术标本送检流程：手术标本 30分钟内标本固定（手术室护士） 《登记本》核对签名（手术医师和护士） 标本送至病理科（手术室护士） 《登记本》核对签名（病理科医师和手术室护士）。

    4．当病理报告与术后诊断不一致时，手术医师应组织病理科医师、手术室护士进行讨论，追踪检查手术标本送检的每个环节、病理取材的部位以及病理切片等是否有差错或诊断错误，其结果应有专项记录。

    5．医务科负责本项规定的监督和反馈。

    附件11 手术部位标记规范 为规范我院手术部位术前标示方式方法，便于手术团队医护人员识别，利于手术部位标示制度落实，保证患者安全，特根据《都昌县人民医院手术部位标示制度》，结合平时工作习惯，特制定本规范。

    一、除少数不适于进行体表标记的患者外，手术患者术前均需要进行手术部位体表标记。有条件的应邀请患者或家属共同参与对手术部位确认。

    二、各科室统一采用专用皮肤标记笔进行体表标记。

    三、各专科标示符号及要求如下：
    1．普外科——以“﹢”号或手术切口作为识别标识，用记号笔标记于相应手术部位体表。

    2．胸外科——以“﹢”号作为识别标识，用记号笔标示于患侧腋中线，若病变位于纵隔，用记号笔标识于胸骨正中。

    3．泌尿外科——以“﹢”号，或者“R”、“L”作为识别标识，用记号笔标示于手术部位体表，如“膀胱、前列腺”等部位，表示于耻骨区体表。

    4．骨科——用记号笔写“R”、“L”或手术切口作为识别标识，标识于手术部位体表；
    开放性骨折（或其他外伤）以包扎或固定作为标识。

    5．妇产科——开腹手术在下腹正中线用“∣”标示，双侧结构标明“R”、“L”；
    阴式手术在下腹耻骨联合上方用“Y”标示。

    6．脑外科——用记号笔沿手术切口划线为标记，标示于患侧头皮。

    7．耳鼻喉科——用记号笔标示于手术侧体表分别以“T”（代表喉），“E”+“L / R”（代表左/右耳），“N”+“L / R”（代表左/右鼻）标记。

    8．眼科——以记号笔标识于患侧眉上方正中，以“▽”表示。

    9．口腔科——以口裂线及面部中线为坐标，分四个象限，“﹢”号标示于同侧的上唇或下唇，必要时注明齿号；
    或者以手术切口作为标示。

    10．所有腹部腔镜手术在体表入路部位以“﹢”号标记，涉及双侧结构的还应在手术体表部位注明“R”或“L”。

    四、不适于进行体表标记的特殊患者，医务人员必须进行书面交接，仔细核对患者姓名、性别、住院号和手术部位、手术方式、手术名称等信息，严格落实手术安全核查制度。

    医务科、质控办 二〇一六年三月二十九日 — END —

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