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    [城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障实施方案]

    时间：2021-10-19 11:16:58来源：百花范文网本文已影响人

    城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障实施方案 为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，确保《XX市医疗保障局等四部局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障有关问题的通知》（X医保发〔2019〕X号）和《XX市医疗保障局XX市卫健委关于进一步落实好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》（X医保办〔2020〕X号）等文件落地，结合“两病”临床专家、基层医疗机构意见制定XX区城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障实施方案。

    一、保障对象 我区参加XX市城乡居民基本医疗保险的高血压、糖尿病患者中，未达到XX市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准，但确需服药治疗的人员。

    二、用药范围 基本医疗保险目录内用于降血压、降血糖的治疗性药物。

    “两病”门诊治疗医疗机构应当优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

    三、保障待遇 1.支付比例。“两病”门诊报销不设起付线，政策范围内药品费用支付比例为60%。

    2.支付标准。“两病”门诊医保支付标准，按照XX省医疗保障局相关规定执行。

    3.支付限额。城乡居民基本医疗保险参保患者高血压门诊用药最高支付限额为200元/人/自然年，糖尿病门诊用药最高支付限额为300元/人/自然年。同时患有两种疾病的，最高支付限额合并计算。

    四、经办管理 （一）认定流程 “两病”门诊实行认定管理，城乡居民参保患者在我区社区卫生服务中心和乡镇卫生院“一站式”备案审核，提供本人身份证、社会保障卡，刷卡办理“两病”门诊认定。医疗机构根据患者提供的检查、诊断结论和病史资料等，按照认定标准进行“两病”门诊认定, 在参保人员提交的《XX市城乡居民基本医疗保险“两病”门诊认定申请表》中形成认定结论，并通过信息系统实时上传至医疗保险经办机构。

    （二）认定标准 1.高血压 本市定点医疗机构出院病情证明书或门诊病情证明书；
    同时符合以下各项之一：
    （1）门诊病历资料或既往住院病史资料提示非同日3 次及以上血压符合高血压诊断标准。

    （2）动态血压监测符合高血压诊断标准。

    （3）纳入家庭医生规范管理3个月以上或2次及以上随访记录提示需长期服用降血压药品维持血压，医生根据随访记录开具病情证明。

    （4）通过门诊特殊疾病认定符合高血压诊断标准，并自愿选择进行两病门诊认定。

    2.糖尿病 本市定点医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书；
    同时符合以下各项之一：
    （1）糖尿病症状加一次随机静脉血浆葡萄糖或空腹静脉血浆葡萄糖或OGTT 2小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准。

    （2）无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准。

    （3）纳入家庭医生规范管理3个月以上或2次及以上随访记录提示需长期服用降血糖药品维持血糖，医生根据随访记录开具病情证明。

    （4）通过门诊特殊疾病认定符合糖尿病诊断标准，并自愿选择进行两病门诊认定。

    （三）就医结算 我区乡镇卫生院、社区卫生服务中心为“两病”门诊认定和治疗机构。对临床诊断明确、病情基本稳定、治疗方案相对固定的“两病”患者，可实施用药长期处方管理，一次开具不超过三个月的相关药品。“两病”门诊用药实行“一站式，一单式”即时结算管理，属于参保人员个人负担的部分，由参保人员个人与治疗机构结算；
    应由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与治疗机构联网结算。

    五、责任分工 （一）社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责“两病”政策的宣传、认定及治疗，负责对本院开展“两病”门诊认定和治疗的医师进行政策培训。积极引导“两病”病人合理用药治疗，并将家庭医生管理的城乡“两病”患者全部纳入“两病”门诊保障范围。对“两病”门诊认定及治疗的参保群众进行台账管理，每季度最后一个月28日（如遇节假日顺延）前将“两病”门诊工作开展情况报送区医保事务中心。

    （二）区医保局负责“两病”门诊相关政策的宣传、培训，协调解决政策落实过程中的问题和困难。负责指导相关定点医疗机构进行认定结论上传和费用清算等系统操作，审核医疗机构上传的“两病”治疗费用数据，督促医疗机构合理合规开展“两病”门诊工作。收集各定点医疗机构“两病”门诊工作开展情况，于每季度最后一个月30日（如遇节假日顺延）前将工作落实情况报市医保局。

    （三）区卫健局负责“两病”门诊相关政策的宣传，对参与“两病”诊断的专业技术人员进行培训，对医疗机构“两病”门诊病种认定、诊疗行为、用药情况进行指导，对用药质量管理进行考核，确保各定点医疗机构严格执行医学诊断标准和相关诊疗规范，合理用药、合理治疗。

    六、工作要求 （一）强化部门协作。医保部门积极会同卫健部门和各定点医疗机构，建立“两病”工作协调推进机制，做好“两病”患者门诊用药保障工作。加强医疗保障与基本公共卫生服务有效衔接，将基本公共卫生服务项目管理信息系统中登记的城乡“两病”参保患者作为“两病”门诊用药保障重点对象，确保“两病”门诊用药保障机制落地落实。

    （二）加强政策宣传。医保部门和卫健部门要加强对相关政策的培训指导，促进定点医疗机构发挥好基层医疗卫生机构、家庭医生作用，采取窗口宣传、上门服务等方式，对“两病”门诊用药保障政策进行全覆盖宣传，进一步提高群众知晓率。引导城乡“两病”参保群众门诊购药优先使用“两病”门诊待遇。

    （三）落实健康管理。卫健部门和医疗机构要加强“两病”患者健康管理，对纳入慢病管理的“两病”门诊用药保障对象，通过“两病”病人合理用药治疗，实现对“两病”病人有效管理。由家庭医生签约服务团队负责日常健康管理，动态掌握血压、血糖等变化情况，开展常规身体检查和健康评估，及时指导“两病”门诊用药保障对象按医保政策规定和经办服务要求享受医疗保障待遇，并引导“两病”患者养成健康生活习惯。

    （四）规范诊疗管理。医保部门要加强药品采购指导，卫健部门要加强医疗服务行为监管，认真做好“两病”门诊用药保障工作，优先使用集采药品，确保合理诊疗，合理用药。定点医疗机构要畅通“两病”药品入院渠道，进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范，确保集中带量采购药品合理使用，严格核验参保人员身份，做好就医记录，妥善保存相关资料。

    （五）做好监督管理。医保部门和卫健部门要加强监督检查和费用审核工作，及时查处医疗机构违法违规行为，将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项工作内容，切实保障“两病”患者的权益。

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